Лечение хламидиоза у собак и кошек
При лечении хдамидиоза главенствующая роль отводится этиотропной терапии, которая основана на чувствительности хламидий к химиопрепаратам. Чувствительность хламидий к различным антибиотикам неодинакова. Целый ряд антимикробных препаратов не оказывает влияния на развитие и размножение хламидий.
К таким антибиотикам относятся: стрептомицин, ристоцетин, ванкомицин, виоцин, канамицин, колистин, микоста-тин, полимиксин, мономицин, неомицин, биоцин и новобиоцин (Storz J., 1971; Martin С. L., 1981; Бортничук В. А., 1991).
Пенициллин является ингибитором размножения хламидий. Механизм действия пенициллина основан на подавлении синтеза клеточной стенки, но при лечении препарат не оказывает заметного химиотерапевтического эффекта (Сумарокова Н.И., 1975; Шаткин А. А., 1989). Бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) или аминогликозиды (гентамицин) медленно проникают в клетки и имеют умеренную или низкую активность в отношении хламидий, поэтому они могут быть использованы лишь для терапии смешанной инфекции одновременно с антихламидийными препаратами.
Высокой подавляющей активностью в отношении хламидий обладают антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны. Однако в настоящее время роль фторхинолонов в лечении хламидиоза широко дискутируется.
Несмотря на то, что существуют различные публикации по успешному применению фторхинолонов для лечения хламидиоза, единственным препаратом этой группы, который рекомендуют в качестве альтернативного, является офлоксацин. Такие ограничения в использовании фторхинолонов для лечения хламидийной инфекции связаны с тем, что в сравнении с антибиотиками других групп после такой терапии слишком высок процент рецидивов. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами является его практически 100%-ная биодоступность, устойчивость к нему развивается редко и очень медленно.
Препараты тетрациклинового ряда являются основными препаратами для лечения больных хламидиозом (KatzB. P. et al, 1992; Ильин И. И. и др., 1994; Нурушева С. М., 1995). Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность, более длительный период полувыведения и лучше переносится. Доксициклина моногидрат выпускается в уникальной лекарственной форме Солютаб. Удачное сочетание химической формулы (моногидрат) и лекарственной формы (Солютаб) делает этот препарат наиболее безопасным, а лечение с его помощью наиболее комплаентным.
Наиболее эффективными в отношении хламидий антибимикробными препаратами являются макролиды. Характерным для фармокинетики макролидов является быстрое распространение в организме и накопление в высоких концентрациях в клетках и тканях, благодаря высокой липофильности. Концентрация препаратов в лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, клетках эпителия в 20 раз выше, чем во внеклеточном пространстве, что обеспечивает их защиту от внутриклеточных паразитов.
В отдельных случаях эффективен эритромицин, его назначают в течение 14—15 дней из расчета 30 мг на кг массы, 3 раза в день.
Несмотря на то, что тетрациклин и эритромицин используются уже несколько десятков лет для лечения хламидийных инфекций, эти лекарственные средства всё ещё широко используют, это указывает на то, что устойчивость к ним не всегда является большой проблемой. Об этиологическом излечении 63,4% больных при использовании препаратов этих групп сообщают В. Katz и соавт. (1992). Некоторые публикации последних лет свидетельствуют о неэффективности терапии эритромицином и тетрациклином у 10-25% больных хламидиозом (Мавров И. И., Клетной А. Г., 1986; Calzolari E. et al, 1992).
Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика , хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
Препаратом выбора при лечении хламидиоза у собак и кошек является азитромицин . Этому способствуют уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина: продолжительный период полувыведения, после перорального приема хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, устойчив в кислой среде желудка, транспортируется лейкоцитами к месту воспаления быстро распределяется по тканям, где возникают высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его один раз в сутки. Кроме того, азитромицин обладает широким спектром антибактериальной активности (эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов).
Кларитромицин по химическому строению близок к эритромицину. Отличается сбалансированной фармакодинамикой, двухфазным действием, устойчивостью к бета-лактамазе, обладает высокой активностью в отношении возбудителей, расположенных внутриклеточно. Препарат устойчив в кислой среде желудка, в результате чего быстро всасывается в неизмененном виде. Уровень его концентрации в плазме, тканях и внутриклеточно в несколько десятков раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию большинства микроорганизмов.
В последние годы появился новый антибиотик из группы макролидов — джозамицин , он показал высокую активность в отношении внутриклеточных микроорганизмов, в том числе и хламидий. Антибиотик существенно отличается по своим физико-химическим и биологическим свойствам от других макролидов. После приема внутрь он быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация джо-замицина в сыворотке достигается через 1-2 ч после приема. Препарат более стабилен, чем тетрациклины. Высокая концентрация джозамицина в тканях гарантирует высокую клиническую эффективность (Тю-кавкин В. В. и др., 2000; Labro M. Т., Bavin-Chevaye С, 1989; http://immuno.chat.ru/). При использовании этого препарата практически не встречались диспептические и другие побочные осложнения. Антибиотик стимулирует функциональную активность макрофагов, резко повышая их поглотительную и переваривающую функции, что ведет к санации организма от хламидийной инфекции. Джозамицин является достоверно более эффективным этиологическим препаратом в комплексной терапии хламидиоза по сравнению с аналогичной терапией азитромицином, о чем свидетельствует частота клинического выздоровления и отсутствие возбудителя при иммунофлюоресцентном обследовании больных после лечения.
Прогноз
На начальной стадии болезнь поддается лечению, и выздоровление в этих случаях наступает у большинства животных. Наоборот, антибиотикотерапия в хронической фазе заболевания имеет значительно меньшую активность. Полагают, что персистирующие формы хламидий могут быть устойчивы к антибиотикам в отличие от микроорганизмов при нормальном продуктивном жизненном цикле.
Действия
При разработке индивидуального плана лечения ветеринарному врачу желательно учитывать возможность наличия пер-систенции хламидий в организме.
При лечении остропротекающей инфекции, локализованной на слизистых оболочках (клинические признаки появились не более 1-2 недель назад), как правило, достаточно одной лишь антибактериальной терапии, никаких дополнительных терапевтических мероприятий применять нет необходимости. В этом случае эффективны антибиотики следующих групп:
— тетрациклины (доксициклин — по 4—6 мг на кг массы 2 раза в сутки не менее 7 дней, первая доза приема препарата составляет 8-10 мг; метациклин — по 10—12 мг на кг массы 4 раза в сутки 7-10 дней).
— макролиды (азитромицин — однократный прием по 12-15 мг на кг массы за 1 час до или через 2 часа после еды; эритромицин по 6 мг на кг массы 4 раза в день в течение 10 дней; рокситромицин по 4-6 мг на кг массы 2 раза в сутки 10 дней; джоза-мицин по 6-8 мг на кг массы 2 раза в сутки 10 дней; кларитромицин — по 4-6 мг на кг массы 2 раза в сутки 10 дней).
Антибиотики следует назначать комбинированно (по одному препарату каждой вышеуказанной группы). Одним из основных аргументов в пользу комбинированной антибиотикотерапии следует считать эффективность такого подхода в борьбе с антибиотикорезистентностью. При монотерапии полного излечения в 25-50% случаев не происходит.
При лечении больных с более глубоким поражением тканей и рецидивирующим хламидиозом (продолжительными вялотекущими конъюнктивитами и ринитами, абортами, мертворождением, бесплодием и другой патологией), а животные с такой формой заболевания чаще всего регистрируются в ветеринарных клиниках, используют все перечисленные выше антибиотики, но длительность их назначения должна быть более продолжительной, чем при неосложненных формах заболевания, длительностью до 3-х недель. Более удобен в этих случаях азитромицин — 3 приема по 12-15 мг на кг массы с интервалом в 1 неделю (1, 8 и 15 дни лечения).
Персистенция хламидий требует особого подхода к лечению . Наиболее оптимальным в этих случаях является комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов. При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных выше антибиотиков. Но начинать лечение желательно с курса иммунотерапии (за 3-4 дня до начала антибиотикотерапии).
На основании собственных исследований мы предлагаем следующий вариант иммунотерапии, предшествующей назначению антибиотиков:
— неовир по 4—6 мг в/м 1 раз в сутки через день, всего на курс 6-10 инъекций (курс антибактериальной терапии начинают после 3-ей инъекции);
— интерферон-альфа двумя 5-ти дневными циклами с интервалом в 2 недели между ними в суммарной дозе 100000 ME на кг массы животного на весь курс лечения.
Из иммунных препаратов выраженной эффективностью при хламидийной инфекции обладает полиоксидоний. Его назначают по 6 мг на кг массы в/м 1 раз в сутки; первые 2 инъекции ежедневно, затем 3 инъекции через день, остальные 2 раза в неделю, всего на курс 10 инъекций. После 4-й инъекции начинают курс антибактериальной терапии.
При лечении конъюнктивитов помимо парентерального введения антибиотиков применяют офтальмические мази (3%-ную тетрациклиновую или 2%-ную эритромициновую), которые наносят 3-6 раз в день под нижнее веко до тех пор, пока регистрируется клиника заболевания и еще неделю после исчезновения конъюнктивита. У самок с хламидийными вагинитами, цервицитами и эндометритами, у самцов с баланопоститами общее лечение антибиотиками также сочетают с местным применением антихламидийных препаратов в виде свечей и мазей.
Лечение больных животных с осложненной формой хламидийной инфекции должно быть комплексным, поскольку процесс связан не только с наличием инфекции, но и с теми неблагоприятными последствиями, которые она вызывает при длительном течении болезни. Поэтому для достижения клинического излечения назначение антибактериальных и иммуностимулирующих препаратов в таких случаях должно сочетаться с противовоспалительными, симптоматическими и физиотерапевтическими мероприятиями, выбор которых зависит от характера патологии.
Необходимо учесть, что малые дозы антибиотиков и не систематическое лечение (особенно важно, чтобы владельцы животных соблюдали интервалы между введениями, кратность и дозы препаратов) могут вызывать у хламидий персистирующее состояние и способствовать возникновению рецидивов. Некоторые лекарственные препараты, обладающие антихламидийной активностью, используемые в серии последовательных пассажей в малых дозах, приводят к L-подобной трансформации (Якимова А. В. и др., 1998; http://immuno.chat.ru/).
При безуспешном лечении хламидиоза назначаются повторные курсы антимикробных и иммуностимулирующих препаратов или их комбинаций с интервалом в 5-10 дней после завершения предшествующей терапии.
Источник
Антимикробная терапия хламидийных и трихомонадных уретритов у мужчин
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
На Международном симпозиуме, состоявшемся в Монако в 1954 году, был принят термин «негонококковые уретриты», обозначивший обширную группу различных по этиологии и патогенезу воспалений мочеиспускательного канала, кроме вызванных гонококками. В большинстве случаев негонококковые уретриты (НГУ) относят к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), количество которых заметно увеличивается из года в год, принимая, согласно данным доклада Научной группы ВОЗ, «эпидемический характер» [1]. В 1995 году в мире было зарегистрировано 600–700 млн. больных, страдающих хламидийной урогенитальной инфекцией, а экономические потери от хламидийных заболеваний в США оценены в 1 млрд. долларов в год [2]. Раннее начало половой жизни, промискуитет, недостаточная осведомленность о правилах контрацепции, половые эксцессы являются причинами бурного роста ИППП, наблюдающегося в России в последнее десятилетие. В 1998 г., по данным Министерства здравоохранения РФ, число больных урогенитальными хламидиозом и трихомониазом уже составляло 113,8 и 317,2 на 100 тысяч населения соответственно [3].
На Международном симпозиуме, состоявшемся в Монако в 1954 году, был принят термин «негонококковые уретриты», обозначивший обширную группу различных по этиологии и патогенезу воспалений мочеиспускательного канала, кроме вызванных гонококками. В большинстве случаев негонококковые уретриты (НГУ) относят к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), количество которых заметно увеличивается из года в год, принимая, согласно данным доклада Научной группы ВОЗ, «эпидемический характер» [1]. , а экономические потери от хламидийных заболеваний в США оценены в 1 млрд. долларов в год [2]. Раннее начало половой жизни, промискуитет, недостаточная осведомленность о правилах контрацепции, половые эксцессы являются причинами бурного роста ИППП, наблюдающегося в России в последнее десятилетие. В 1998 г., по данным Министерства здравоохранения РФ, число больных урогенитальными хламидиозом и трихомониазом уже составляло 113,8 и 317,2 на 100 тысяч населения соответственно [3].
Существует большое число классификаций уретритов. Приведем некоторые, наиболее известные в нашей стране. И.И. Ильин различал уретриты полового и неполового происхождения. Уретриты полового происхождения он подразделял на венерические и условно венерические, а уретриты неполового происхождения на инфекционные и неинфекционные [1]. О.Л. Тиктинский предлагает более расширенную классификацию уретритов [4]:
3) обусловленные микоплазмами
5) вызванные хламидиями
6) обусловленные генитальным герпесом
3) трихомонадные, сочетанные с урогенитальной инфекцией
3) вызванные наличием заболеваний уретры
По степени выраженности клинических признаков различают 3 основные формы уретритов: острые, торпидные и хронические (Порудоминский И.М.,1963) [4].
Механизм развития воспалительного процесса в уретре определяется состоянием ее слизистой. Антимикробная резистентность слизистой уретры зависит от ее механической целостности, выработки достаточного количества слизи секреторными эпителиальными клетками и определенным биохимическим составом уретральной слизи, обладающей противомикробным действием (иммуноглобулины, лизоцим и проч.). При нарушении целостности слизистой в зону ее поражения внедряются микроорганизмы, развивается воспалительный процесс [5].
Клиническими проявлениями острого уретрита являются обильные выделения из мочеиспускательного канала; боли, зуд и жжение в уретре, покраснение и отечность губок наружного ее отверстия, боль в процессе мочеиспускания. Клиническая картина торпидного и хронического уретрита менее выражена и характеризуется дискомфортом и зудом в уретре, парестезией в области головки полового члена. Выделения из уретры беспокоят только по утрам или отсутствуют вообще. При этом в первые 2 мес. наличия таких симптомов уретрит называют торпидным, а при дальнейшем течении – хроническим [4].
Традиционными методами идентификации Chlamydia trachomatis являются ее выделение в культуре клеток, обнаружение антигена хламидий методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами, иммуноферментный анализ и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При этом верификация диагноза основывается на обнаружении хламидий с помощью двух методов, один из которых ПЦР. К лабораторным исследованиям, необходимым для диагностики трихомониаза, относят: исследование нативного препарата, микроскопию препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого и по Граму, а также культуральное исследование. Причем верификация диагноза возможна при обнаружении Trichomonas vaginalis одним из этих методов. Следует отметить необходимость одновременного лечения половых партнеров и использования барьерных методов контрацепции при половых контактах в период терапии при идентификации данных возбудителей.
В настоящее время антимикробная терапия, эффективная в отношении хламидий, осуществляется препаратами из групп макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов. Одним из успешно применяемых в последнее время при урогенитальном хламидиозе антимикробных препаратов из группы фторхинолонов является моксифлоксацин. Нитроимидазолы продолжают оставаться единственной группой антимикробных препаратов для этиотропной терапии трихомониаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол оказывают избирательный бактерицидный эффект в отношении микроорганизмов, ферментные системы которых восстанавливают нитрогруппу. Активные восстановленные формы препаратов нарушают репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке, ингибируют тканевое дыхание. Трихомонады сохраняют чувствительность к нитроимидазолам, в том числе к метронидазолу, который остается препаратом выбора для лечения урогенитального трихомониаза [6,7].
Материал и методы
В клинике урологии Российского государственного медицинского университета наблюдалось 36 мужчин с уретритом, обусловленным Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis. Возраст больных составлял от 19 до 46 лет. У 15 (41,7%) больных обнаружили только хламидийную инфекцию, у 9 (25%) – только трихомонадную, у 12 (33,3%) – выявили сочетание хламидийной и трихомонадной инфекций. Всем больным проводили физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и лабораторные тесты (общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, микроскопический анализ секрета предстательной железы). Инфекцию определяли в соскобах и мазках из уретры, идентификацию возбудителей проводили методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и прямой иммунофлуоресценции (ПИФ); трихомонады выявляли при исследовании нативного препарата и при микроскопии препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего.
При выяснении жалоб оказалось, что 21 больному доставляло беспокойство наличие выделений из мочеиспускательного канала, у 25 больных были жжение, зуд и парестезии головки полового члена, у 30 – покраснение и отечность губок наружного отверстия мочеиспускательного канала, у 14 – учащенное болезненное мочеиспускание. В результате комплексного обследования можно было предполагать уретрит у 22, сочетание уретрита и простатита у 14 больных. У всех больных посев мочи на «банальную» микрофлору оказался стерильным, а у 18 – в секрете предстательной железы было обнаружено более 10 лейкоцитов в поле зрения. У больных с картиной воспалительного процесса в предстательной железе при ультразвуковом исследовании отмечена эхонеоднородность железы с наличием очаговой или диффузной гиперэхогенности наряду с увеличением объема предстательной железы (средний объем предстательной железы составил 34,5 см 3 ).
15 больных с хламидийным уретритом получали моксифлоксацин по 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки, независимо от приема пищи. 9 больных с трихомонадным уретритом получали метронидазол по 500 мг (2 таблетки) каждые 12 часов во время еды. 12 больных с уретритом смешанной этиологии принимали оба вышеуказанных препарата в аналогичных дозировках. Продолжительность лечения составила 10 дней.
Наряду с антимикробными препаратами больным назначали противовоспалительную терапию (ректальные суппозитории с диклофенаком по 100 мг на ночь), а также ферментные препараты и витамины в течение 10 дней. Больным с простатитом проведена низкоинтенсивная трансректальная лазеротерапия. Ректальное воздействие лазерным излучением (аппарат ALT «Mustang–2000») осуществляли в биомодулированном режиме, в красном оптическом диапазоне с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 20 мВт. Время экспозиции составляло 10 мин. Курс лазеротерапии состоял из десяти процедур. Все больные были предупреждены о необходимости использования контрацептивов при сексуальных отношениях во избежание суперинфекции. Контроль эффективности терапии, используя методы ПЦР и ПИФ при хламидийных и смешанных уретритах, исследования нативных препаратов и микроскопические исследования окрашенных препаратов (при трихомонадных и смешанных уретритах) осуществляли через 2 недели после окончания курса лечения.
При контрольном обследовании всех 36 больных, проведенном через две недели после окончания курса терапии, Chlamydia trachomatis перестала обнаруживаться в соскобе из уретры методами ПИФ и ПЦР у 14 (93,3%) из 15 больных, лечившихся по поводу только хламидийного уретрита; Trichomonas vaginalis не была обнаружена при исследовании нативных и окрашенных препаратов у всех 9 (100%) больных с только трихомонадным уретритом, а в группе больных со смешанной инфекцией оба микроорганизма после курса лечения не были найдены у 10 (83,3%) из 12 мужчин. Следует отметить, что больному с вновь обнаруженной методом ПИФ через 2 недели после лечения хламидийной инфекцией был назначен десятидневный курс антибиотика из группы макролидов (джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки до еды). При контрольном обследовании через 2 мес. возбудитель в соскобе из уретры не обнаруживался методами ПИФ и ПЦР. У 2 больных со смешанным уретритом после курса лечения препаратами моксифлоксацином и метронидазолом при контрольном обследовании была выявлена только Chlamydia trachomatis, то есть смешанная до начала терапии инфекция перешла после лечения в моноинфекционную форму. Этим больным был также назначен десятидневный курс джозамицина, оказавшийся достаточным для ликвидации возбудителя. При контрольном обследовании через 2 мес. у всех 36 мужчин хламидии и трихомонады не были выявлены.
Прием препаратов моксифлоксацина и метронидазола привел к существенному уменьшению симптоматики, исчезновению воспалительных изменений в секрете предстательной железы у больных с проявлениями простатита, уменьшению объема предстательной железы, что показали данные ультразвукового исследования. Динамику вышеуказанных параметров до и после лечения демонстрируют таблицы 1,2.
Таким образом, терапия больных с хламидийным и трихомонадным уретритом препаратами моксифлоксацином и метронидазолом привела к существенному уменьшению симптоматики, снижению с 34,5 до 22,6 см 3 среднего объема предстательной железы и нормализации количества лейкоцитов в секрете предстательной железы у большинства больных.
Проведенное исследование продемонстрировало высокую чувствительность хламидийной инфекции к метронидазолу и моксифлоксацину, который показал высокую эффективность в монотерапии хламидийного уретрита и в комплексной антимикробной терапии хламидийно–трихомонадного уретрита у мужчин при минимальном уровне побочных эффектов на протяжении всего курса лечения. Микробиологическая эффективность применения моксифлоксацина у 27 больных с хламидийными и смешанными уретритами составила 88,8%, микробиологическая эффективность терапии метронидазолом 21 больного с трихомонадным и смешанным уретритом – 100%. В течение короткого курса антимикробной терапии удалось добиться эффективной элиминации возбудителя и существенного уменьшения симптомов заболевания.
На основании проведенного исследования эффективности и безопасности препаратов моксифлоксацина и метронидазола установлена их высокая активность в отношении возбудителей урогенитальной инфекции (хламидий и трихомонад) при низком уровне побочных эффектов. При назначении препаратов в течение 10 дней удалось добиться эрадикации возбудителя или перехода смешанной формы инфекции в моноинфекцию. Микробиологическая эффективность моксифлоксацина и метронидазола составила 88,8% и 100% соответственно.
1. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. Москва. Медицина.1991.С.5–9.
2. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Москва. Филинъ.1997. С.123–124.
3. Тихонова Л.И. Общий обзор ситуаций с инфекциями, передаваемыми половым путем. «Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций.» Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров–гинекологов.1999–2000 гг. С.2–3. 4. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. Санкт–Петербург. Медиа Пресс.1999. С.47–50.
5. Сагалов А.В. Амбулаторно–поликлиническая андрология. Челябинск. Издательство «Челябинская государственная медицинская академия».2002. С.55.
6. Страчунский Л.С., Кречиков В.А. Моксифлоксацин – фторхинолон нового поколения с широким спектром активности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2001; 3,3: 243–258.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва.2002. С.99–101; 251.
Источник
