Болезнь боуэна у кошек

Заболевания кожи I часть

Определения, анатомия

Классификация

Первичные опухоли

Эпителиальные опухоли:

• Базальноклеточная карцинома.
• Плоскоклеточная карцинома.
• Папиллома.
• Опухоли придатков кожи:
  а) опухоли сальных желез: сальная аденома; сальная эпителиома;сальная аденокарцинома;
  б) опухоли перианальных желез: аденома гепатоидных желез; аденокарцинома;
  в) опухоли потовых желез: апокринная аденома; аденокарцинома;
  г) опухоли волосяных фолликулов: пиломатриксома; трихоэпителиома; внутрикожная ороговевающая эпителиома.

Мезенхимальные опухоли (мягкотканная саркома):

1. Опухоли фиброзной ткани: фиброма; фибросаркома; гемангиоперицитома у собак.
2. Опухоли жировой ткани: липома; липосаркома.
3. Опухоли кровеносных сосудов: гемангиома; гемангиосаркома.
4. Опухоли нервной ткани: периферическая опухоль нервных оболочек; нейрофибросаркома.
5. Опухоли гладких мышц: лейомиома; лейомиосаркома.
6. Опухоли миксоматозной ткани: миксома; миксосаркома.

Меланоцитарные опухоли:

1. Доброкачественная меланома.
2. Злокачественная меланома.

Тучноклеточные опухоли:

1. Хорошо дифференцированные.
2. Умеренно дифференцированные.
3. Плохо дифференцированные.

Кожная лимфоидная неоплазия:

1. Плазмоцитома.
2. Первичная кожная Т-клеточная лимфома.
3. Эпителиотропная лимфома (грибовидный микоз).
4. Гистиоцитарная лимфома.
5. Лимфоидный гранулематоз.

Гистиоцитарные и гранулематозные болезни:

1. Кожная гистиоцитома у собак.
2. Реактивный гистиоцитоз.
3. Системный гистиоцитоз.
4. Гистиоцитарная саркома.
5. Гемофагоцитарная гистиоцитарная саркома 65 .

Simon T. Kudnig, Bernard Séguin описали несколько иную классификацию, в которой отдельной категорией являются круглоклеточные опухоли, включающие мастоцитомы, гистиоцитомы, меланоцитарные невусы, плазмоцитомы, лимфомы, трансмиссивные венерические саркомы 84 .

Вторичные опухоли (метастатические поражения)
Также к изменениям кожи, опосредованным неопластическими процессами, можно отнести паранеопластический синдром, связанный с активностью новообразований. При этом состоянии гистоморфологическое исследование патологических участков кожи не выявляет малигнизированные клетки.

Этиология
Новообразования кожи – самая распространенная опухолевая патология у собак и вторая по частоте встречаемости у кошек. Злокачественными являются 20–40 % новообразований кожи у собак и 50–65 % – у кошек.
По частоте возникновения у собак лидируют мастоцитомы, гистиоцитомы, а у кошек – базальноклеточные опухоли, мастоцитомы, плоскоклеточные карциномы, фибросаркомы 1,3 .

К причинам возникновения кожных неоплазий в первую очередь относят следующие:

1. физические факторы (ионизирующее излучение, температурные факторы) 22 42 48 51 55 70 71 ;
2. биологические факторы, такие как вирусные инфекции, способные индуцировать неопластическую трансформацию (данный эффект проявляется изменением клеточного генома, в частности дестабилизацией белка р53, пролиферацией клеток) 43 67 68 87 88 ;
3. изменение иммунного статуса организма 10 12 64 ;
4. тестостерон является сопричиной возникновения опухолей гепатоидных желез у кобелей 64 .

Диагностика
Диагностика включает в себя все стандартные методики для обследования животных: анамнез, клинический осмотр, аускультацию, пальпацию, лабораторные методы исследования (морфологическое исследование новообразования, анализы крови), визуальные методы диагностики (КТ, УЗИ, рентгенография).
Основные параметры для врача при сборе анамнеза: время появления новообразования, темпы роста, любые изменения в процессе роста. Информация о предыдущих исследованиях необходима для планирования последующих диагностических шагов. Важно учитывать данные о ранее поставленных диагнозах и результатах лечения, о параллельных болезнях и симптомах у животного, т. к. необходимо понимать, связано ли это с новообразованием (паранеопластический синдром) и повлияет ли это на лечение 84 .
Также есть специфические особенности – предрасположенность тех или иных животных к возникновению различных новообразований. Важную роль играют вид, возраст, порода и пол животного 60 .
Критерии оценки образования: локализация (даже у одного типа опухоли отдельные локализации могут иметь совершенно разный прогноз 76 ), макроскопическая морфология, подвижность, консистенция, плотность, наличие признаков воспаления.
Лабораторные методы исследования. Первым шагом для диагностики любого образования кожи является цитологическое исследование.

Биопсия может быть выполнена несколькими способами:

1. для цитологического исследования: тонкоигольная биопсия (аспирационная, неаспирационная), мазки-отпечатки;
2. для гистологического исследования: инцизионная биопсия, эксцизионная биопсия, скарификационная биопсия, биопсия с помощью гильотинных игл (core-биопсия), дерматомов (punch-биопсия).

Тонкоигольная биопсия – простой, быстрый, относительно неинвазивный метод. Благодаря ей можно определить тип клеток (эпителиальные, круглые или веретеновидные). Также уровень эксфолиации клеток может помочь специалисту предположить тот или иной диагноз 31 . В большинстве случаев цитологическое исследование может указать на злокачественность процесса и помочь с определением дальнейших действий. Однако для определения степени злокачественности, инвазии, стадии процесса необходимо гистологическое исследование. Именно на основании его результатов решается вопрос о необходимости проведения дальнейшего лечения и уточняются прогнозы 1 .
Инцизионная биопсия обеспечивает забор большего по размеру образца ткани для гистопатологического исследования. Ее проведение целесообразно в тех случаях, когда возможна последующая окончательная широкая хирургия, т. к. во время биопсии может происходить распространение опухолевых клеток в здоровых тканях 24 33 .
Эксцизионная биопсия предполагает удаление новообразования целиком. Потенциальное преимущество данного метода для пациентов с неинвазивными новообразованиями заключается как в постановке диагноза, так и в окончательном лечении. Эксцизионная биопсия лучше всего подходит для цитологического исследования небольших масс с доброкачественными или низкозлокачественными характеристиками в тех анатомических локализациях, где возможно проведение широкой резекции.

Описанные выше методы позволяют отобрать материал на гистологическое и иммуногистохимическое исследования, которые помогают поставить окончательный диагноз.

При выявлении злокачественности новообразования важным этапом является исследование ткани регионарных лимфатических узлов. Помимо пальпации, регионарные лимфатические узлы должны оцениваться путем морфологического исследования. Размер лимфатических узлов не является прогнозирующим для определения метастатического статуса 51 .
Анализы крови (биохимический, клинический) необходимы для выявления вторичных патологий. Изменения, связанные с опухолевым процессом, могут иметь место при поражении костного мозга (миелофтиз), внутренних органов.
Визуальные методы диагностики позволяют оценить наличие/отсутствие отдаленных метастазов, что важно для определения стадии процесса, лечебного подхода и прогнозов. При выборе наиболее информативных методов, таких так КТ, можно выявить макроскопическую инвазию в окружающие ткани, что помогает грамотно спланировать объем операции или поле облучения.

Стадии
Для большинства образований кожи используется стандартная классификация TNM (аббревиатура от tumor [опухоль], nodus [узлы] и metastasis [метастазы]). Однако следует помнить, что для различных видов опухолей кожи данная классификация может различаться.

Степени фактора T в классификации опухолей:

1. T – первичный очаг;
2. Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ);
3. T0 – нет доказательств опухоли;
4. T1 – поверхность опухоли 5 см в максимальном диаметре или с инвазией в подкожную клетчатку (независимо от размера);
5. T4 – опухоль инвазирует другие структуры, такие как фасции, кости, мышцы и хрящи.

При возникновении множественных новообразований коэффициент Т отражает диаметр наибольшей, дополнительно в скобках указывают их количество. Последующие опухоли регистрируются независимо.

Классификация вовлечения лимфатических узлов (N):

1. N – регионарные лимфатические узлы;
2. N0 – нет доказательств метастатического поражения лимфатических узлов;
3. N1 – подвижные ипсилатеральные лимфатические узлы;
4. N1a – рассматриваются как пораженные опухолевыми клетками;
5. N1b – рассматриваются как не пораженные опухолевыми клетками;
6. N2 – подвижные контрлатеральные или билатеральные лимфатические узлы;
7. N2a – рассматриваются как пораженные опухолевыми клетками;
8. N2b – рассматриваются как не пораженные опухолевыми клетками N3 Fixed lymph nodes.

Присутствие или отсутствие идентифицируемых метастазов:

1. M – отдаленные метастазы;
2. M0 – нет доказательств опухолевого распространения;
3. M1 – обнаружение отдаленных метастазов.

Использование TNM классификации позволяет характеризовать опухолевый процесс более привычным способом20:

1. T1N0M0 – 1 стадия;
2. T2N0M0 – 2 стадия;
3. T3N0M0/T2N1M0 – 3 стадия;
4. TхNхM1 – 4 стадия.

Разберем наиболее часто встречающиеся виды новообразований кожи.

Базальноклеточная карцинома
Данные опухоли у собак встречаются редко, в отличие от кошек. Термин «базальноклеточная опухоль» в течение многих лет объединял базальноклеточную карциному, базальноклеточную эпителиому, трихобластому, кистозную апокриновую проточную аденому потовых желез и аденокарциному. В настоящее время считается, что у кошек базальноклеточные карциномы редки, т. к. многие из этих новообразований ранее классифицировались как базальноклеточные опухоли 39 . Они составляют 10–26 % от общего количества опухолей кожи у кошек 6 11 19 62 . Характерный возраст животных – от 9,6 до 10,8 лет 11 19 62 . Хотя в одном исследовании сообщалось о предрасположенности к базальноклеточным опухолям у сиамских кошек, в других исследованиях породной предрасположенности обнаружено не было.
Большинство опухолей, классифицированных как базальноклеточная опухоль, являются клинически доброкачественными. Доброкачественный вариант базальноклеточной карциномы – базальноклеточная эпителиома. Заболеваемость составляет 5,5–8,4 % от общего количества опухолей кожи 46 79 . Породы собак с повышенным риском возникновения: кокер-спаниели, пудели. У собак средний возраст пациентов – 9 лет, однако могут быть поражены собаки любого возраста 45 79 .
Клинические признаки. Опухоли представлены в виде бляшек или узлов, часто темнопигментированные. Характеризуются алопецией, иногда изъязвлением.
Вероятность метастазов у кошек низкая. Частая локализация – голова и шея (фото 1).

Диагностика. Морфологически данные опухоли могут содержать воспалительные, плоские, сальные эпителиальные клетки, меланин и меланофаги, при этом клетки могут иметь признаки злокачественного компонента 90 . Также могут присутствовать хорошо дифференцированные фибробласты, реакционноспособные фибробласты и тучные клетки 89 .

Существуют три признанных гистологических подтипа: твердые, кератинизирующие и прозрачные карциномы 38
Лечение – широкое хирургическое удаление, которое часто приводит к долгосрочному контролю. В некоторых исследованиях описано лечение лучевой терапией и химиотерапией 16 .
Прогноз. Несмотря на то что имеются сообщения о локальном рецидиве этой опухоли после хирургической операции, никаких сообщений о метастазировании у собак не было.

Плоскоклеточная карцинома
Это злокачественные опухоли эпидермиса, в которых клетки демонстрируют дифференцировку на плоские клетки (кератиноциты) 35 .
Плоскоклеточные карциномы обычно встречаются у кошек старше 10 лет и у собак в возрасте от 10 до 11 лет (фото 2) 35 62 80 .
У кошек существует склонность к развитию этих опухолей на голове, особенно на бесшерстных участках 62 . Данная склонность отражает роль ультрафиолетового излучения в индукции многих из этих опухолей. Сниженный риск развития новообразования был зарегистрирован у кошек сиамских, гималайских и персидских пород 34 62 .

Лабрадоры и золотистые ретриверы могут быть предрасположены к развитию плоскоклеточных карцином носовых ходов 52 . Бассет-хаунды, бладхаунды и стандартные пудели показывали предрасположенность к плоскоклеточным карциномам кожи 35 .
Плоскоклеточная карцинома in situ не инвазирует базальную мембрану эпителия и считается индуцированной папилломавирусами 69 . При появлении нескольких очагов классифицируется как карцинома Боуэна. Это заболевание встречается главным образом у кошек, и только несколько случаев описаны у собак 3 10 32 37 62 . Карцинома in situ, которая возникает вследствие воздействия ультрафиолетового излучения, называется актиническим кератозом 38 и может переходить в инвазивную форму.

Дифференциация между актиническим кератозом и плоскоклеточной карциномой основана на оценке локализации и гистопатологическом исследовании 72 .
Клиническая картина плоскоклеточной карциномы может быть разнообразной. Опухоли могут иметь вид папиллом, образований на ножке, грибовидную форму 38 , могут быть изъязвленными, гиперемированными или покрытыми коркой 34 . Также могут сопровождаться паранеопластическим синдромом в виде гиперкальциемии 47 80 .
Лечение кожных плоскоклеточных карцином в первую очередь хирургическое, когда это возможно. Широкое хирургическое удаление как у собак, так и у кошек приводит к долгосрочному контролю. В некоторых случаях используют фотодинамическую терапию и облучение. При опухолях 82 .
Прогноз. Безрецидивная выживаемость у пациентов составляет 1 год при стадии T1 в 85 % случаев, а при стадии T3 – в 45,5 % случаев. Применение протонной терапии у 15 кошек в дозе, эквивалентной 40 Гр, имело 9 полных ответов и 5 частичных ответов. У одной кошки лечение оказалось нерезультативным 27 . Достижению самого продолжительного безрецидивного периода способствовало использование комбинации методов хирургии, криодеструкции и лучевой терапии (594 дня) 51 . Широкое хирургическое удаление плоскоклеточных карцином носовой полости у собак привело к долгосрочному контролю у четырех из шести собак 54 . У кошек опухоли носовых ходов требуют применения лучевой терапии с использованием стронция-90 и протонной терапии 27 36 41 95 . Лучевая терапия (ортовольт, 10 × 4 Гр) обеспечила 60 % выживаемости в течение 1 года у 90 кошек 94 .
В отличие от кошек лучевая терапия, по-видимому, не эффективна для лечения носовых плоскоклеточных карцином у собак. В группе из четырех собак, получавших только облучение, лишь одна достигла ремиссии 54 . В этом же исследовании 7 собак были подвержены хирургии и радиации, и все собаки имели рецидив в среднем через 9 недель 96 .
Существуют некоторые данные об использовании химиотерапии для лечения кожных плоскоклеточных карцином у собак и кошек. Применение карбоплатина имеет положительный ответ в 73 % случаев, а безрецидивный период длится около 1 года 95 . Блеомицин продемонстрировал недолгосрочную клиническую эффективность как у собак, так и у кошек 9 . При введении актиномицина D у одной собаки возникла стабилизация заболевания после одной дозы, а вторая собака имела частичный ответ и получила в общей сложности 6 доз 40 . Лечение митоксантроном привело к ответу у 4 из 9 собак в одном исследовании, но только 4 из 32 кошек с плоскоклеточной карциномой ответили на лечение данным препаратом 74 75 .

Для карцином in situ хирургический метод лечения является методом выбора, прогноз при этом благоприятный.
Фотодинамическая терапия эффективна при лечении болезни Боуэна у людей и кошек с частотой ответа до 100% 7 8 78 . Клиническая стадия опухоли является прогностической для выживания.

Фибросаркома
Опухоли, образованные фибробластами, имеют сходное биологическое поведение.
Помимо фибросарком, в группу сарком входят такие типы опухолей, как опухоли оболочек периферических нервов, гемангиоперицитома, липосаркома, миксосаркома и недифференцированная саркома 23 30 55 .
Предрасполагающим фактором является средний возраст 10 лет (диапазон 5–17 лет) у собак 26 60 и 8–11 лет (диапазон 1–17 лет) у кошек 2 14 18 (фото 3, 4).
Породной и половой предрасположенности не выявлено. У собак это заболевание составляет 8–15 % от общего количества новообразований кожи и подкожных опухолей, у кошек – 7–18% 21 63 68 93 .

Клинические признаки. Чаще всего саркомы образуются из клеток кожи и подкожной клетчатки 23 25 49 . Эти опухоли являются локально инвазивными, состоящими, как правило, из веретенообразных клеток с низкой тенденцией к метастазированию (около 20 %) в основном гематогенным путем (предпочтительно в легкие) 17 23 25 55 . Образуют псевдокапсулу с проникновением опухолевых клеток через ее внешние границы в окружающую ткань. Из-за глубокой инфильтрации после удаления новообразования местный рецидив является частым осложнением.
Саркомы обычно представляют собой твердые, фиксированные массы. Часто первичные новообразования растут медленно, и единственные симптомы связаны с локальной инвазией и сдавлением окружающих тканей. Саркомы могут являться причиной дисфункции вовлеченного органа или компрессии окружающих структур.
Диагностика. Цитологическое исследование зачастую позволяет определить лишь новообразование веретеновидных клеток без уточнения нозологической единицы 31 84 . Поэтому некоторые патологоанатомы предпочитают употреблять термин «опухоли мягких тканей из веретеновидных клеток» 57 . Дальнейшая дифференциация должна производиться гистологически с использованием иммуногистохимии 26 30 .

Измерения границ опухоли путем физического обследования, как правило, бывает недостаточно 58 , поэтому для планирования хирургического вмешательства рекомендованы современные методы визуализации.
Лечение. Практически все саркомы плохо реагируют на химиотерапию и лучевую терапию, следовательно, наиболее эффективным методом лечения является хирургия или комбинация хирургического метода и облучения. При метастатическом поражении оправданно химиотерапевтическое лечение 15 17 .
Прогноз саркомы мягких тканей зависит от размера опухоли, гистологической характеристики, локализации, местной инвазии, наличия метастазов и полноты удаления 25 49 . Размер опухоли является предиктором менее благоприятного прогноза, т. к. возможность полного ее удаления при увеличении размеров снижается 49 .
Гистологическая оценка опухоли позволяет определить уровень дифференцировки опухолевой ткани, клеточный плеоморфизм, митотический индекс и количество некрозов 49 55 , а гистологическая оценка чистоты краев резекции – вероятность рецидива 4 17 49 60 86 .

Источник