Диагностика при синдроме свободной жидкости в плевральных полостях у кошек
Введение
Анатомия, физиология и патофизиология
Причины увеличения скорости образования плевральной жидкости:
- повышенное гидростатическое давление в кровеносных сосудах (сердечная недостаточность, тампонада сердца, обструкция сосудов);
- пониженное онкотическое давление (снижение альбумина при энтеропатиях, гепатопатиях, хронических кровотечениях в ЖКТ);
- увеличенная порозность сосудов (васкулит, системное воспаление, панкреатит, инфекции, аллергические реакции, опухоли);
- отрицательное давление в плевральной полости (после хирургических вмешательств, при фиброзе плевры).
Причины уменьшения скорости всасывания плевральной жидкости:
- повышенное давление в лимфатических сосудах (повышение давления в правом предсердии, артериовенозные фистулы, обструкция лимфатических сосудов);
- снижение проницаемости плевры (фиброз).
Истечение жидкости может происходить из поврежденного кровеносного сосуда, из опухоли, из поврежденного лимфатического сосуда.
Плевральный выпот – это не болезнь, а синдром, который может проявляться при различных болезнях по разным причинам, при этом несколько причин могут сочетаться.
Клинические признаки
Дыхательную недостаточность можно оценить по частоте дыхательных движений в покое за 1 минуту (менее 24 – это норма, а более 27 – дыхательная недостаточность). Данные показатели могут быть использованы владельцами животных для мониторирования изменений состояния их питомца при лечении.
Дыхательная недостаточность – это неотложное состояние! Важно определить признаки дыхательной недостаточности как можно быстрее при поступлении кошки в клинику.
Лучше всего подготовиться к появлению такого пациента заранее, например после телефонного звонка хозяев кошки или предупреждения администратора клиники о поступившем экстренном пациенте. Все манипуляции с таким животным нужно совершать, не забывая о его крайне нестабильном состоянии! В любой момент любое действие с кошкой может спровоцировать ухудшение ее состояния и привести к смерти. Типичные провоцирующие факторы: душное помещение, вынужденное соседство с другими животными, стресс (при извлечении животного из переноски, при виде доктора, при осмотре), смена положения тела, болезненные манипуляции.
Тоны сердца и легочные звуки в вентральной части грудной клетки приглушены. Границы приглушения зависят от количества жидкости в плевральных полостях.
Перкуссия
Лучше всего, если кошка находится в стоячем положении. Перкутировать нужно в области нескольких межреберьев, на нескольких уровнях (от позвоночника к грудине или наоборот) (рис. 3). Наличие жидкости приглушает, притупляет перкуторный звук. Поскольку жидкость занимает нижележащие отделы плевральных полостей, часто удается определить горизонтальную границу приглушения звука (по сути – уровень жидкости). При одностороннем скоплении жидкости притупление перкуторного звука выявляется с соответствующей стороны.
Рентгенография при поступлении
Кошка с выраженной дыхательной недостаточностью может умереть при попытке уложить ее в боковое положение или в положение на спине. Поэтому в случаях выраженной дыхательной недостаточности и при подозрении на свободную жидкость в плевральных полостях (по результатам осмотра, аускультации и перкуссии) во многих руководствах рекомендуется делать рентгенографию только после торакоцентеза, аспирации жидкости и стабилизации животного.
Возможно, стоит ограничиться снимком в том положении, в котором кошке проще дышать. Если она лежит в положении на животе, значит, стараясь не напугать животное и не заставляя ее занимать положение для получения идеальной укладки, следует сделать снимок в дорсовентральной проекции. Смысл снимка при поступлении пациента – подтвердить наличие свободной жидкости в плевральных полостях. Озадачиться поиском других симптомов можно будет после того, как жидкость будет аспирирована и кошка начнет нормально дышать.
Рентгенография после аспирации жидкости
Крайне сложно аспирировать всю плевральную жидкость полностью. Как правило, этого не требуется, поскольку остаток жидкости объемом 40–50 мл практически не приводит к дыхательной недостаточности. Считается, что при рентгенографии грудной клетки средней кошки можно уверенно диагностировать свободную жидкость в плевральных полостях, если ее объем больше 50 мл.
Анализируя полученные рентгенограммы, нужно учитывать положение животного во время снимка и то, что свободная жидкость под действием силы тяжести смещается в нижние отделы плевральных полостей, тогда как наполненные газом легкие «всплывают» вверх.
Небольшое количество свободной жидкости в плевральных полостях проявляется заполнением междолевых вырезок легких (фото 3). Места расположения междолевых вырезок зависят от укладки животного при рентгенографии (рис. 4).
Есть вероятность того, что даже после хорошо выполненной аспирации жидкости рентгенография не покажет ничего, кроме остаточного количества жидкости и ателектазированных участков легких. Однако нередко удается обнаружить признаки опухолевого процесса в средостении, ребрах, легких (фото 4)
Помимо поиска патологических изменений, рентгенография после торакоцентеза необходима еще по двум причинам:
1) для оценки остаточного количества жидкости (что может быть полезно при отслеживании динамики накопления жидкости, фото 5);
2) для контроля отсутствия свободного газа в плевральных полостях, который мог появиться там после торакоцентеза.
Полезными иногда могут оказаться рентгенограммы в разных положениях в горизонтальном луче, т.к. жидкость стекает вниз и при снимке в горизонтальном луче перестает закрывать расположенные выше участки легких и средостения, однако, к сожалению, не все рентгеновские аппараты позволяют делать такие снимки.
Массы в средостении могут быть ошибочно приняты за свободную жидкость в плевральных полостях (фото 6).
Видео 1. Флотация доли легкого при наличии свободной жидкости в грудной полости. Кошка с хилезным содержимым в грудной полости, на видео хорошо видно движение доли легкого с нарушенной воздушностью.
В норме при ультразвуковом исследовании грудной клетки такие мягкие ткани, как кожа, подкожный жир и мышцы, визуализируются в виде слоистых структур различной эхогенности. Ребра визуализируются как гиперэхогенные структуры с гладкой поверхностью и интенсивной акустической тенью. Прослойка жидкости визуализируется в В-режиме при использовании высокочастотного линейного датчика. Мы видим такие эффекты, как скольжение легкого (англ. lung sliding; скольжение висцеральной плевры) и А-линии.
При наличии плеврального выпота наблюдается анэхогенное или эхогенное содержимое, отделяющее легкие от грудной стенки (фото 10). В зависимости от эхогенности жидкости можно предположить ее характер. Транссудат, модифицированный транссудат и лимфа, как правило, гипо- или анэхогенны. При кровотечении и экссудате выпот более эхогенный. Белок и фибрин могут свободно флотировать в жидкости или присоединяться к органам и тканям средостения и имитировать новообразования. Данные включения не всегда поддаются цветному доплеровскому картированию и требуют дальнейшего наблюдения. При хроническом плевральном выпоте могут визуализироваться нити фибрина и спайки, представляющие собой гиперэхогенные подвижные тяжи. При подозрении на наличие карманов с жидкостью исследование надо проводить в разных положениях животного.
В М-режиме плевральный выпот в малом количестве может визуализироваться как (так называемый) синусоидальный признак – легкое, находящееся под слоем жидкости в М-режиме, движется в такт дыханию, вследствие чего на сонограмме визуализируются «гиперэхогенные холмы на темном фоне» (фото 11).
Под контролем УЗИ можно делать торакоцентез и аспирировать жидкость (фото 12).
Торакоцентез – это пункция плевральной полости с диагностической (взятие образца жидкости для лабораторной диагностики) и терапевтической (устранение причины дыхательной недостаточности) целями. Техника торакоцентеза подробно описана в «конспекте».
Лабораторное исследование жидкости
Жидкость, полученную при аспирации, можно разделить на несколько основных типов. Установление типа жидкости позволяет сделать выводы о причине ее образования (таблица типов плевральной жидкости приведена в «конспекте»). Не всегда тип жидкости можно однозначно классифицировать. Тип жидкости может изменяться с развитием болезни.
Компьютерная томография
Этот метод во многих случаях позволяет выявить причины появления жидкости. При КТ (в отличие от рентгенографии) жидкость, имеющаяся в плевральных полостях, не является препятствием для диагностики.
С помощью КТ можно визуализировать объемные образования легких, плевры, средостения.
КТ-ангиография дает возможность исследовать магистральные и легочные сосуды. Это необходимо при подозрении на тромбоэмболию легочных артерий, заворот доли легкого и обструкцию краниальной или каудальной полой вены (фото 13, видео 2).
КТ-лимфография позволяет исследовать грудной лимфатический проток.
Во время КТ-исследования можно провести биопсию интересующих объектов с поэтапным введением иглы и КТ-контролем ее положения.
Видео 2. КТ-ангиография кошки с хилотораксом.
Торакоскопия и торакотомия
Проводится чаще с лечебной целью или с диагностической — при необходимости взятия материала для гистологического исследования под визуальным контролем (плевра, часть легкого) или для ревизии плевральных полостей, если другие способы не позволили поставить диагноз.
Источник
Предоперационная скрининговая эхокардиография у 509 кошек (проспективное исследование)
Наиболее часто встречающимися патологиями сердца у кошек являются кардиомиопатии, которые входят в первую десятку причин гибели этих животных 7 , а также различные врожденные пороки сердца. Отличительные особенности протекания заболевания сердца у кошек – длительное бессимптомное течение и проявление клинических признаков (одышка, слабость и пр.) только на поздних стадиях развития заболевания, что нередко приводит к неадекватной оценке анестезиологических рисков. Декомпенсация сердечной недостаточности может происходить у клинически здоровых кошек после таких плановых хирургических операций, как кастрация или иные хирургические вмешательств, а также после инвазивных исследований по поводу патологий, не связанных с заболеваниями сердца. Декомпенсация сердечной недостаточности (СН) часто проявляется в виде кардиогенного отека легких и развития гидроторакса. Подобные осложнения могут обнаруживаться спустя несколько дней после проведенного наркоза. Это опасные для жизни состояния с риском летального исхода для пациентов. В некоторых случаях декомпенсация СН развивается молниеносно, что не позволяет своевременно оказать животным адекватную помощь. Также внезапная смерть может быть первым и единственным симптомом заболевания сердца у кошек.
На основании вышесказанного вопрос о необходимости включения в плановое предоперационное обследование скрининговой эхокардиографии является важным и актуальным.
Известны породы кошек с генетической предрасположенностью к развитию гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), соответственно, риск развития такой формы заболевания у них значительно выше, чем у метисов и у кошек других (не предрасположенных к ГКМП) пород. В связи с этим целесообразность проведения обязательного предоперационного обследования таких пациентов не вызывает сомнения и является общепринятой нормой у ветеринарных специалистов. Вместе с тем целесообразность подобного обследования у метисов и у пород, не предрасположенных к ГКМП, остается спорной.
Целью данного исследования является определение частоты встречаемости кардиопатологий у пород кошек (в том числе метисов), предрасположенных и не предрасположенных к ГКМП, но при этом не имеющих симптомов сердечной недостаточности, а также выявление кошек с высокой степенью анестезиологического риска и кошек, требующих дальнейшего наблюдения у кардиолога.
Исследуемая группа: все кошки перед проведением общего наркоза или седации для осуществления диагностических (КТ, МРТ, эндоскопия и т. д.) и любых хирургических манипуляций и операций.
Материалы и методы
Результаты исследования
Из 509 кошек, вошедших в данное исследование, патологии сердца были выявлены у 5,7% (n = 29) животных, при этом 3,9% из них имели высокую степень анестезиологического риска по причине заболевания сердца (рис. 9). В итоге были выявлены именно те пациенты, использование наркоза у которых могло привести к их гибели или к декомпенсации сердечной недостаточности в послеоперационном периоде. У этих кошек в зависимости от клинической ситуации наркоз либо не проводился, либо проводился с учетом наличия кардиопатологии. Исходя из полученных данных были скорректированы анестезиологическое пособие, мониторинг и послеоперационное наблюдение. Также этим пациентам в дальнейшем были показаны постоянная терапия и контроль сердечной недостаточности. У 1,8% из 509 кошек были выявлены изменения в сердце, которые позволяли оценить анестезиологический риск как низкий, но требовали обязательного дальнейшего наблюдения у кардиолога.
В группе высокого риска проценты кошек с высоким и низким анестезиологическими рисками были значительно выше и составляли 8,7 и 3,5% соответственно. Это подтвердило предположение о том, что породы кошек, вошедшие в группу риска, действительно предрасположены к кардиомиопатиям и, следовательно, им (без сомнения) требуется обязательное проведение предоперационного кардиологического обследования (эхокардиографии).
В группе метисов процент больных кошек с высоким и низким анестезиологическими рисками был самым низким и составил 1% для каждой группы.
В группе с низким риском у 4,4% кошек была выявлена кардиопатология, и они все имели высокий анестезиологический риск. Проведение сравнительного анализа с остальными группами было невозможно ввиду малочисленности данной группы. Для более адекватной оценки требуется дополнительное исследование с увеличенной численностью группы кошек низкого риска.
В процессе проведения исследования две шотландские кошки (7 лет 11 мес. и 1 год 2 мес.), которые были признаны здоровыми, тем не менее поступили в клинику с кардиогенным отеком легких и эхокардиографическими признаками гипертрофической кардиомиопатии. После проведенной терапии и купирования отека легких в дальнейшем было зафиксировано полное обратное ремоделирование миокарда к норме. Оба случая были классифицированы как транзиторная кардиомиопатия и закончились полным выздоровлением. Из 480 кошек, признанных здоровыми, эти две кошки составили 0,42%. Несмотря на относительно редкую частоту транзиторных кардиомиопатий у кошек, необходимо учитывать данный факт при информировании владельцев перед операцией и в послеоперационном наблюдении.
При сравнении результатов данного исследования с опубликованными результатами подобных исследований зарубежных коллег необходимо отметить, что итоговые данные отличаются. Предположительно, эти отличия могут быть связаны с разными факторами 3,4,5,6 .
Из очевидных факторов необходимо отметить различные породные структуры исследуемых групп, а также различные возрастные структуры данных выборок кошек. В данное исследование включено достаточно большое количество пациентов, имеющих возраст до 1 года (рис. 2), когда ГКМП еще может не приводить к видимому ремоделированию миокарда, что, безусловно, может показать заниженный процент выявленных кошек с ГКМП в сравнении с исследованиями, в которых средний возраст кошек был выше. Кроме того, необходимо учитывать, что в основной массе подобных исследований приведены недостаточно большие выборки животных.
К предполагаемым факторам, влияющим на отличие итоговых данных, можно отнести генетическое разнообразие в популяциях кошек разных стран и, как следствие, различную встречаемость кардиомиопатий. Немалую роль также могут играть межисследовательские погрешности и различные критерии оценки эхокардиограмм разными специалистами.
Заключение и выводы
Данные этого исследования были представлены в 2018 году на ежегодной конференции Российского ветеринарного кардиологического общества и Национальной ветеринарной конференции (NVC).
В итоге были разработаны рекомендации Российского ветеринарного кардиологического общества по проведению предоперационной скрининговой эхокардиографии у кошек:
- Предрасположенные породы – скрининговая эхокардиография строго рекомендована и должна проводиться обязательно во всех случаях.
- Непредрасположенные породы – скрининговая эхокардиография рекомендована, но может проводиться на усмотрение врача.
- Метисы – рекомендовано информирование владельцев о степени анестезиологического риска. Решение о проведении или отказе от скрининговой эхокардиографии может быть принято владельцем после его информирования о степени риска.
Автор статьи надеется, что представленные в этом исследовании данные и перечисленные рекомендации помогут информировать владельцев кошек о степени анестезиологических рисков, а ветеринарных врачей – о необходимости проведения предоперационной эхокардиографии, что будет способствовать более раннему выявлению заболеваний сердца и снижению смертности кошек в послеоперационном периоде.
Источник
