Детрузорно сфинктерная диссинергия у кошек

Тактика ведения пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

Автор: Андреева Е. А., ветеринарный врач-терапевт. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2017 год.
Сокращения: ВДН – верхний двигательный нейрон, НДН – нижний двигательный нейрон.

Проблема нейрогенного мочевого пузыря довольно актуальна у неврологических пациентов. У многих животных с нарушением иннервации мочевого пузыря, даже успешно перенесших хирургическое вмешательство, развивается бактериальный уроцистит, способный впоследствии привести к развитию пиелонефрита, уросепсиса и гибели животного.

Нейрогенный мочевой пузырь – это группа заболеваний, при которых нарушается иннервация мочевого пузыря. Результатом может быть нарушение фазы опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи, функциональная обструкция мочевого пузыря, реже – нарушение фазы накопления мочи, нарушение взаимодействия мышц детрузора и наружного сфинктера уретры (диссинергия).

Наиболее часто встречаются поражения мочевого пузыря по типу верхнего и нижнего двигательного нейрона.

Для того чтобы разобраться в причинах подобных нарушений, необходимо вспомнить механизм иннервации мочевого пузыря. За иннервацию мочевого пузыря отвечают три нерва: подчревный, тазовый и срамной. Ядра подчревного нерва располагаются в сегментах L1–L4 спинного мозга, ядра тазового и срамного нервов располагаются в сегментах S1–S3 спинного мозга. Центр мочеиспускания находится в стволе мозга. При этом верхним двигательным нейроном для мочевого пузыря является центр мочеиспускания в стволе мозга, а нижним – ядра тазового и срамного нервов в сегментах спинного мозга S1–S3.

В фазу наполнения мочевого пузыря ветви подчревного нерва обеспечивают расслабление детрузора и одновременно смыкание внутреннего гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря (рис. 1). При достижении порога растяжимости от рецепторов в мочевом пузыре через тазовый нерв поступают чувствительные импульсы в центр мочеиспускания (ствол мозга). Из ствола мозга в ответ выходят импульсы, активирующие ядра тазового нерва и блокирующие ядра подчревного и срамного нервов. Результатом активации тазового нерва является сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря (рис. 2). По мере опорожнения мочевого пузыря поступление импульсов от рецепторов растяжения в ствол мозга прекращается, и мочевой пузырь снова переходит в фазу накопления мочи.

При повреждении проводящих путей на любом участке краниальнее сегмента S1 нарушается проведение двигательных импульсов от центра мочеиспускания к ядрам НДН.

В таком случае развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу ВДН. При этом детрузор постоянно находится в расслабленном состоянии (стадия накопления мочи), а поперечно-полосатый сфинктер мочевого пузыря всегда находится в тонусе. У такого пациента мануальное отведение мочи может представлять сложность или быть вовсе невозможным. Моча может подтекать при переполнении пузыря, но в небольшом объеме.

При поражении спинного мозга или нервов конского хвоста каудальнее сегмента спинного мозга L7 развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу НДН. При этом детрузор находится в стадии наполнения, а поперечно-полосатый сфинктер пузыря – в расслабленном состоянии. У такого пациента моча легко отводится мануально, но полного опорожнения пузыря при этом не наступает. Моча у таких пациентов при переполнении пузыря подтекает часто и большими объемами, особенно в моменты напряжения брюшной стенки.

Для диагностики нарушения иннервации мочевого пузыря проводится неврологический осмотр. При повреждении ВДН характер неврологических нарушений будет зависеть от зоны поражения. Нарушения могут включать в себя парез или паралич грудных и/или тазовых конечностей, проприоцептивный дефицит. При повреждении НДН может наблюдаться вялый паралич тазовых конечностей (отсутствие рефлексов). Поражение седалищного нерва приводит к атаксии тазовых конечностей, снижению рефлекса подтягивания. Поражение срамного нерва приводит к отсутствию анального и промежностного рефлексов.

Дифференциальная диагностика

Необходимо помнить, что нарушению мочеиспускания могут способствовать многие состояния не неврологического характера.

При подтекании мочи у кастрированных сук необходимо исключать USMI (недостаточность уретрального сфинктера, связанная с недостатком половых гормонов), инфекции мочевыводящих путей. Молодых животных нужно исследовать на наличие эктопии мочеточников.

При невозможности опорожнения мочевого пузыря необходимо исключить наличие механических преград на пути оттока мочи (уролиты, гиперплазия простаты, стриктуры, воспаление). Это можно сделать посредством постановки уретрального катетера или проведения контрастной уретрографии. Следует помнить, что атония мочевого пузыря может развиваться при его длительном переполнении (частичная обструкция уретры, длительная ОЗМ).

Ведение пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

Тактика ведения таких пациентов будет зависеть от локализации поражения в нервной системе, предполагаемой продолжительности нарушения иннервации (временная или постоянная) и от полноты нарушения иннервации (полная или частичная).

Две основные проблемы, с которыми мы сталкивается у подобных пациентов, – это развитие инфекции мочевыводящих путей и нарушение оттока мочи из почек, что может привести к их повреждению (рис. 3).

Развитие инфекции у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем обусловливается нарушением его защитных механизмов. В частности, задержка мочи в мочевом пузыре и отсутствие полного и своевременного его опорожнения способствуют накоплению бактерий в мочевом пузыре и уретре, а повреждение защитного гликозаминогликанового слоя и эпителия мочевого пузыря из-за перерастяжения стенок и повышенного давления мочи внутри пузыря – размножению бактерий на поверхности эпителия и внутри стенок органа.

Основные правила, которые нужно соблюдать при работе с такими пациентами, – это как можно более частое и полное опорожнение мочевого пузыря и максимальная стерильность. Катетеризации уретры по возможности нужно избегать из-за риска развития инфекции.

Животное удачно восстановилось после травмы ВДН, однако множественные катетеризации мочевого пузыря без соблюдения правил асептики в период восстановления иннервации мочевого пузыря и отсутствие последующего мониторинга привели к тотальному поражению мочевыводящего тракта и гибели животного в результате острой почечной недостаточности и уросепсиса. (Фотографии любезно предоставлены Ганкиной Юлией – ветеринарным врачом-патологом Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии Санкт-Петербурга).

Пациенты с временной атонией мочевого пузыря

1. Необходимо осуществлять ежедневное отведение мочи. Существуют следующие методы отведения мочи:

• Мануальный. Осуществляется путем надавливания на мочевой пузырь через брюшную стенку. Отведение должно осуществляться 2–4 раза в сутки (чем чаще, тем лучше) до минимально возможного остаточного объема мочи. Мануальное отведение всегда является наиболее предпочтительным из-за низкого риска развития инфекции. Однако пациентам с повреждением ВДН, которым невозможно произвести отведение мочи мануально, необходимо устанавливать уретральный катетер.

Плюсы метода: не происходит проникновения в мочевой пузырь инородных предметов (уретральный катетер), которые могут являться источником инфекции, возможность осуществления манипуляции в домашних условиях.

Недостатки метода: не происходит полного опорожнения мочевого пузыря, во время манипуляции может потребоваться значительная физическая сила (особенно у крупных собак).

• Уретральная катетеризация. Процедура должна проводиться в максимально стерильных условиях, для каждой катетеризации должен использоваться НОВЫЙ стерильный уретральный катетер. Необходимо выбирать наиболее мягкий катетер (Нелатона, Фолея).

Плюсы метода: полное опорожнение мочевого пузыря.

Недостатки метода: высокий риск развития инфекции мочевыводящей системы, травматизация стенок уретры при каждой катетеризации (риск появления участков сужения по ходу уретры), необходимость транспортировки животного в клинику для проведения манипуляции (при невозможности ее осуществления в домашних условиях).

Если катетер устанавливается на длительный срок, к нему обязательно должна быть присоединена стерильная система для сбора мочи. После извлечения катетера у всех пациентов необходимо брать мочу на бакпосев методом цистоцентеза.

— Медикаментозная терапия. Для стимуляции опорожнения мочевого пузыря могут использоваться следующие группы препаратов:

ингибиторы холинэстеразы (прозерин, калимин) могут стимулировать сокращение детрузора (хотя их эффективность сомнительна).

альфа-адреноблокаторы (теразозин) обеспечивают снижение тонуса гладкой мускулатуры в области треугольника мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, облегчая отток мочи.

препараты, снижающие тонус наружного поперечно-полосатого сфинктера уретры (диазепам).

2. Антибиотикотерапия: антибиотики, назначенные после проведения операции, применяются до извлечения уретрального катетера. Если антибактериальная терапия не требуется, то до момента извлечения уретрального катетера применение антибиотиков не рекомендуется (за исключением случаев уже подтвержденной инфекции мочевыводящих путей).

После извлечения уретрального катетера и спустя 5–7 дней после прекращения антибиотикотерапии (если таковая проводилась) берется бакпосев мочи методом цистоцентеза. По его результатам при необходимости назначается курс антибактериальной терапии для купирования инфекции. Если нет возможности осуществить бактериологическое исследование мочи, антибиотиками выбора будут амоксициллин + клавулановая кислота, хлорамфеникол, нитрофурантоин, фторхинолоны. При этом фторхинолоны являются антибиотиками резерва. Продолжительность курса будет зависеть от степени поражения мочевыводящих путей (затронут только мочевой пузырь или совместно с ним поражены почки, тяжесть воспалительного процесса, воспаление локальное или системное). В ситуации, когда поражен только мочевой пузырь и при этом не нарушены его защитные механизмы (сохранена целостность слизистой оболочки, опорожнение мочи происходит в полном объеме и т.д.), продолжительность антибиотикотерапии будет составлять в среднем 14 дней. При поражении почек, нарушении защитных механизмов мочевого пузыря или наличии уросепсиса антибиотики назначаются сроком от 1 месяца. Дальнейшая продолжительность курса зависит от результатов контрольных осмотров и анализов.

3. Увеличение объема образующейся мочи позволит снизить концентрацию в моче бактерий и веществ, раздражающих стенку мочевого пузыря, и увеличить частоту мочеиспусканий для механического вымывания бактерий из мочевыводящих путей. Наиболее оптимальный способ увеличения объема мочи – стимуляция потребления животным большего количества жидкости посредством увеличения количества мисок в доме, применения влажных или размоченных сухих кормов, улучшения вкусовых качеств воды. Существуют промышленные рационы, стимулирующие жажду. В крайнем случае можно прибегать к назначению диуретиков (при отсутствии противопоказаний, например поражения почек).

4. Закисление мочи. Применение закисляющих мочу препаратов оправдано при сдвиге рН мочи в щелочную сторону (7,0 и выше). Закисление мочи в этом случае позволяет повысить ее бактерицидные свойства. Показатель рН мочи должен находиться в диапазоне 6,5–5,5. Если кислотность мочи падает ниже 5,5, закисляющую терапию необходимо прекратить или снизить дозу препарата. Для закисления мочи могут применяться препараты на основе клюквы, метионин, а также специальные закисляющие диеты.

Пациенты с постоянной атонией мочевого пузыря

Пациенты с хронической формой нейрогенного мочевого пузыря имеют высокие риски развития инфекции мочевыводящих путей ввиду постоянной задержки мочи и перерастяжения стенок мочевого пузыря.

В связи с этим таким пациентам крайне не рекомендуется устанавливать уретральные катетеры – мочу необходимо отводить мануально не менее двух раз в сутки.

Профилактические осмотры проводятся раз в 1–3 месяца для контроля ультразвуковой картины мочевого пузыря и почек, а также для проведения общего анализа мочи. Бакпосев мочи берется 1 раз в 3–6 месяцев, в зависимости от результатов контрольных осмотров и ОАМ (общего анализа мочи). При наличии инфекции курс антибиотикотерапии у таких пациентов будет продолжаться не менее 1 месяца и зависеть от частоты, степени и метода опорожнения мочевого пузыря (иногда они вынуждены получать антибиотики постоянно).

Bartges J., Polzin D. J. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.

Carwardine D. R., Rose J. H., Harcourt-Brown T. R., Granger N. Effectiveness of manual bladder expression in paraplegic dogs. Am J Vet Res, 2017.

Chow D. J., Dibatola S. P., Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.

Gregory F. Grauer. Canine Urinary Tract Infections, Clinician’s Brief, 2012.

Julie K. Byron. Micturition Disorders. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2015.

Katrina R. Viviano. Top urinary tract and prostate antibiotics, Clinician’s Brief, 2017.

Michael D. Lorenz, Joan Coates, Marc Kent. Handbook of Veterinary Neurology, 2011.

Nicola Ackerman. Managing Indwelling Urinary Catheters, Clinician’s Brief, 2016.

Stefano Romagnoli. Diagnosing Canine Urinary Incontinence, Clinician’s Brief, 2009.

Источник

Детрузорно-сфинтерная диссинергия

Содержание:

Лечение детрузорно-сфинтерной диссинергии

При наличии повреждения спинного мозга или рассеянного склероза, у пациентов также может часто наблюдаться детрузорно сфинктерная диссинергия. Это состояние, при при котором отмечается одновременное сокращение детрузора и поперечно-полосатого сфинктера уретры. Его симптомами являются частые инфекции мочевого тракта и пузыря, затрудненное мочеиспускание и недержание мочи в дневное и ночное время суток. Симптомы детрузорно сфинктерной диссинергии не только доставляют много проблем, но и могут перерасти в гораздо более серьезные проблемы со здоровьем, которые трудно поддаются лечению и могут требовать дорогостоящих операций.

Определение и причины заболевания

Сфинктерно детрузорная диссинергия встречается чаще всего у того, кто имел достаточно серьёзное повреждение нервной системы, которое привело к нарушению ее работы. Например, люди на поздних стадиях рассеянного склероза часто страдают от этого заболевания из-за того, что их нервная система становится все более повреждена с течением болезни. Все причины возникновения сфинктерно детрузорной диссинергии условно делят на три большие группы:

Нарушения работы мозга:

• инсульт;
• слабоумие;
• болезнь Паркинсона;
• синдром Шая-Дрейджера;
• ишемия мозга.

Патология спинного мозга:

• рассеянный склероз;
• опухоль спинного мозга;
• грыжа межпозвоночного диска;

Травма периферических нервов:

• сахарный диабет;
• ВИЧ-инфекция или СПИД;
• полиомиелит;
• синдром Гийена-Барре;
• постгерпетическая невралгия.

Диагностика заболевания

Для того чтобы назначить эффективное лечение детрузорно сфинктерной диссинергии, следует провести тщательную диагностику. Для этого следует записаться на прием к специалисту нашей клиники, который назначит необходимые исследования. Одним из наиболее точных методов исследования мочевого пузыря, можно назвать цистоскопию. Несмотря на невысокую цену проведения процедуры, она обеспечивает отличный результат и дает полное представление о состоянии мочевого пузыря, благодаря наблюдению за его внутренней структурой. Следующим популярным видом обследования является уродинамическое исследование. Комплексное уродинамическое обследование включает в себя несколько методов диагностики, которые чаще всего позволяют без труда поставить правильный диагноз. Кроме того, при подозрении на сфинктерно детрузорную диссинергию, необходимо проведение исследования состояния головного мозга и ЦНС. Одним из них является КТ радиологическое исследование, которое назначают для оценки состояния головного мозга и его участков. Эта методика позволяет обнаружить аномалии в работе головного мозга, которые могут стать причиной возникновения заболевания. В качестве альтернативы КТ доктор может назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ). Стоимость этой диагностической процедуры выше, однако, она позволяет получить более полную картину.

Возможные варианты лечения

Поскольку сфинктерно детрузорная диссинергия часто вызывает болезненные ощущения и значительно снижает качество жизни, были разработаны несколько вариантов лечения для устранения симптомов заболевания. В настоящее время наиболее распространенной формой лечения является введение ботулинического токсина (препарата BOTOX) в поперечно-полосатый сфинктер уретры.

После этой процедуры многие пациенты полностью избавляются от симптомов на срок от 3 месяцев до года. Тем не менее, у некоторых все еще могут возникать инфекции мочевого тракта или мочевого пузыря, а также недержание мочи. К счастью, проявление таких проблем становится более редким после оперативного вмешательства. Иногда требуется повторное проведение процедуры. Так как операция инвазивная, существует риск побочных эффектов и осложнений. Обязательным условием является долгосрочное наблюдение за состоянием пациента. Такую услугу предоставляет наша клиника. К сожалению, в настоящее время не существует лечения лекарственными средствами для детрузорно сфинктерной диссинергии. Если быть более точными, нет медицинских средств с доказанной эффективностью. Таким образом, инвазивные процедуры, являются единственными эффективными методами терапии. Тем не менее, медицина не стоит на месте и в будущем ожидается, что будут существовать таблетированные или инъекционные лекарства, которые могут помочь наладить работу мышц и нервных окончаний.

В нашей клинике ведет прием нейроуролог с большим опытом работы, который обеспечит диагностику, назначение наилучших методов лечения и медицинское сопровождение на протяжении всего периода реабилитации.

Код	Цены отделения нейроурологии	Цена
03.05	Первичный прием врача нейроуролога (к.м.н.)	3 000 руб.
03.06	Повторный прием врача нейроуролога (к.м.н.)	1 500 руб.

Часто задаваемые вопросы

После тяжелой аварии и многочисленных операций не прекращающие позывы к мочеиспусканию, чаще не приводящие к желаемому эффекту. Врач прописал Detrusitol SR 4mg, а теперь вообще полный кошмар — три-четыре часа все нормально, а потом моча просто непрерывно «капает». Как вы понимаете это весьма сложная ситуация для работающего молодого человека которому 31 год. Подскажите пожалуйста. стоит ли продолжать принимать это лекарство или прекратить. И вообще что посоветуете сделать в таком случае.

— Следует пройти обследование у уролога. Ему как минимум следует сделать уродинамическое исследование — etude urodynamique и выяснить нет ли у него стриктуры уретры — stricture uretrale, или другого препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссинергия -dyssinergie detrusor-sfinctorienne) или чего-то другого.

Была на приеме у уролога. Поставлен диагноз «диссенергия мочевого пузыря». назначен Сетегис. Поясните, пожалуйста, стоит ли принимать этот препарат, если у меня пониженное давление (в инструкции по применению прочла, что этот препарат сильно снижает давление)? и нужно ли мне дополнительно обратиться к неврологу? насколько я понимаю это же неврологическое расстройство?

— Проводилось ли вам уродинамическое исследование? Без этого исследования такой диагноз поставить невозможно. Правильное название — детрузорно-сфинктерная диссинергия (если, конечно, врач имел в виду именно это). Если так, то причины могут быть как неврологические, так и иные. В любом случае, пока информации недостаточно, чтобы ответить подробно на Ваш вопрос.

Источник