Диабетическая нейропатия у кошек как лечить

Диабетическая невропатия

Диабетическая невропатия – одно из самых распространенных хронических осложнений диабета у кошек. У подавляющего большинства (90%) кошек обнаруживаются патологические изменения при исследовании периферических нервов с помощью электронной микроскопии (Dahme et al, 1989). Тем не менее, явные неврологические симптомы отмечаются лишь приблизительно у 10% кошек. Клинические симптомы варьируют от очень легких до тяжелых и включают слабость тазовых конечностей, сложность или неспособность прыгать, близкую постановку конечностей при движении, атаксию, мышечную атрофию, особенно дистальных мышц тазовых конечностей, опору на плюсны при стоянии и ходьбе, нарушения позотонических реакций и ослабление сухожильных рефлексов, а также раздражительность при прикосновении к лапам или манипуляциях с ними. Клинические признаки могут прогрессировать, распространяясь на грудные конечности, и животное начинает опираться на пясти при стоянии и движении (Mizisin et al, 2002; см. рамку 7-2). С помощью электрофизиологических методов можно продемонстрировать снижение скорости проведения импульсов по двигательным и чувствительным нервам, более выраженное у кошек с диабетом и тяжелой клинической невропатией. Грудные конечности обычно поражаются меньше, чем тазовые, а чувствительные нервы — меньше, чем двигательные. Электромиографические отклонения обычно отсутствуют или, если выявляются, характерны для денервации (Mizisin et al, 2002; 2007).

Гистологическая оценка биоптатов нервов показывает одновременные повреждения шванновских клеток и аксонов миелиновых волокон, очень сходные с повреждениями при диабетической невропатии у человека. Повреждения шванновских клеток характеризуются главным образом расщеплением или баллонообразным расширением миелиновых влагалищ с последующей демиелинизацией. Кроме того, можно обнаружить непропорционально тонкие миелиновые влагалища, что указывает на эпизоды ремиелинизации после демиелинизации и дает основания предполагать текущее метаболическое нарушение. Повреждение аксонов состоит из дистрофических изменений со скоплением разрушенных остатков мембран и гликогена в аксоплазме, а также дегенерации и гибели волокон. Сходные повреждения аксонов можно обнаружить в немиелинизированных волокнах (Dahme et al, 1989; Mizisin et al, 1998; 2002; 2007). Недавно было показано, что повреждения нервных волокон у кошек при диабете также связаны с микрососудистыми изменениями эндоневрия, некоторые из которых аналогичны наблюдаемым при диабетической невропатии у людей (Estrella et al 2008). Патогенез диабетической невропатии понят не до конца и, вероятно, многофакторен. Большая часть данных получена из экспериментальных исследований на грызунах. Возможные механизмы включают усиление полиолового пути, накопление конечных продуктов поздней стадии гликирования белков нервов и/или сосудов, нарушения метаболизма n-6 незаменимых жирных кислот и простагландина, приводящие к аномальным изменениям мембран нервных клеток и капилляров, истощению запасов факторов роста нервов и воспалительным, а также иммунологическим процессам (Ziegler, 2010). Данные о кошках скудны. Одно исследование показало повышение концентрации глюкозы и фруктозы в нервах, что говорит об усилении активности полиолового пути (Mizisin et al, 2002). Первая стадия полиолового пути – восстановление глюкозы до сорбита, катализируемое ферментом альдозоредуктазой; затем фермент сорбитдегидрогеназа окисляет сорбит до фруктозы. В настоящее время полагают, что на этих стадиях ферментативной реакции расходуется НАДФН — важный кофактор для регенерации восстановленного глутатиона. Последний, в свою очередь, является важным нейтрализатором реакционноспособных соединений кислорода (РСК); таким образом, снижение количества НАДФН может индуцировать или усилить окислительный стресс (Giacco and Brownlee, 2010). Интересно отметить, что у людей с диабетом 1 типа интенсивное лечение и лучший контроль гликемии значительно снижает риск диабетической невропатии, в то время как при диабете 2 типа контроль гликемии лишь незначительно влияет на профилактику невропатии (Callaghan et al, 2012). Эти данные дают основания полагать, что риску диабетической невропатии способствуют другие факторы (например, ожирение, гиперлипидемия и гипертензия). Если диабетическая невропатия уже развилась, интенсивное лечение и даже ремиссия диабета у людей не приводит к значительному улучшению. Изучались различные препараты (в том числе ингибиторы альдозоредуктазы), однако без значительных успехов. Таким образом, лечение ограничено главным образом облегчением боли; показано, что антиоксиданты, такие как альфа-липоевая кислота, ацетил-L-карнитин и бенфотиамин снижают невропатическую боль (Smith and Singleton, 2012; Singleton and Smith, 2012). В настоящее время нет рекомендаций по лечению невропатии при диабете у кошек. У некоторых кошек хороший контроль гликемии способствует уменьшению неврологических симптомов, однако у других эффекта не отмечается. Полное разрешение повреждений вследствие диабетической невропатии – редкое явление. Возможно, липоевая кислота также оказывает некоторый эффект у кошек с диабетом, однако она связана с повышенным риском гепатотоксичности и применять ее не следует до появления результатов будущих исследований схем применения (Hill et al, 2004).

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от готовности владельца лечить диабет, наличия сопутствующих заболеваний (таких как панкреатит, хроническое почечное заболевание и акромегалия), а также легкости контроля гликемии, в том числе возможности избежать осложнений, таких как ДКА. Недавно было проведено исследование по оценке времени выживания и прогностических показателей у 114 кошек с недавно диагностированным диабетом (Callegari et al 2013). Смертность в первые 10 дней составила 16,7%, а основными причинами смерти были тяжелые сопутствующие заболевания. Эта цифра довольно хорошо согласуется с данными предыдущих исследований, показавших смертность 11% в первые недели (Kraus et al, 1997; Goossens et al, 1998). Медиана времени выживания составила 516 дней (диапазон 1-3468 дней), 70%, 64% и 46% прожили более 3, 6 и 24 месяцев, соответственно. Время выживания кошек с сопутствующими заболеваниями было короче; отмечена значимая связь между повышенной концентрацией креатинина в сыворотке на момент постановки диагноза и неблагоприятным исходом. У кошек, у которых наступила ремиссия диабета, время выживания было больше, чем у кошек с постоянным диабетом (Callegari et al, 2013). Из этих данных можно сделать заключение, что прогноз для кошек при диабете в лучшем случае умеренно благоприятный. Тем не менее, следует учитывать два момента. Во-первых, на момент постановки диагноза диабета кошки обычно довольно пожилые, а во-вторых, упомянутые выше исследования проводились на базе специализированных клиник, таким образом, вероятна систематическая погрешность вследствие отрицательного отбора. У кошек без тяжелых сопутствующих заболеваний часто возможно добиться хорошего качества жизни на протяжении нескольких лет.

Источник

Неврологические симптомы у пациентов ветеринарного врача-эндокринолога

Эндокринология тесно взаимодействует практически со всеми областями ветеринарной медицины. В клинической практике при лечении эндокринных патологий часто приходится диагностировать и корректировать множество сопутствующих заболеваний и/или симптомов.
У пациентов с эндокринными расстройствами возможны и неврологические симптомы, поскольку гормоны воздействуют в том числе и на органы нервной системы. Иногда так случается, что пациент приходит в клинику по причине того, что для владельцев стал очевидным симптом поражения именно ЦНС или ПНС. Например, не очень внимательного владельца кошки с сахарным диабетом в клинику может привести отнюдь не то, что кошка много пьет или много писает, а то, что она начала странно ходить, опираясь не на подушечки лап, а на стопы. Или же хозяин собаки, страдающей гипокальциемией на фоне гипопаратиреоза, может привести собаку к врачу из-за того, что у нее начались приступы, похожие на эпилептические.
В таблицах 1 и 2 перечислены основные симптомы поражения ПНС и ЦНС, встречающиеся при эндокринных патологиях у кошек и собак, а также указан перечень дифференциальных диагнозов, которые стоит подозревать в тех или иных случаях.
В таблице 3 перечислены электролитные аномалии, которые встречаются у собак и кошек при эндокринных патологиях и могут прямо или косвенно привести к нервно-мышечной слабости, а также указан перечень дифференциальных диагнозов (болезней эндокринной системы), которые можно подозревать в случае того или иного электролитного нарушения.
Рассмотрим подробнее патологии эндокринной системы, приводящие к симптомам поражения ПНС и/или ЦНС.

Гипоадренокортицизм собак (болезнь Аддисона)

При данном заболевании к поражению нервной системы приводит несколько патофизиологических механизмов. В большинстве случаев заболеваний электролитные нарушения заключаются в гиперкалиемии и гипонатриемии. Неврологические признаки очевидны, когда концентрация калия сыворотки превышает 6.5 ммоль/л и/или концентрация натрия составляет менее 125 ммоль/л.
Еще одна причина для поражения нервной системы – это дегидратация, очень часто встречающаяся при болезни Аддисона.

В зависимости от тяжести степени дегидратации у пациентов можно отметить следующие изменения ментального статуса:

• Оглушение (снижение функциональной деятельности, притупление) обычно отмечается при средней степени дегидратации.
• Ступор (нет ответа на нормальные стимулы окружающей среды, есть ответ на боль) обычно отмечается при средней степени дегидратации.
• Кома (нет ответа на любые раздражители, в том числе и на боль) обычно отмечается при тяжелой степени дегидратации.

Кроме дегидратации и электролитных нарушений, определенный вклад в поражение ткани нервной системы вносит часто регистрируемая при гипоадренокортицизме гипогликемия.

Гипотиреоз у собак

При гипотиреозе чаще всего поражается ПНС. При этом можно регистрировать следующие симптомы:

• Вестибулярные нарушения.
• Патологии лицевых нервов.
• Ларингеальный паралич.
• Гипорефлексия и боль в плече у собак с хромотой передних конечностей.
• Замедленные или дергающиеся движения лап со стиранием когтей.
• Атрофия мышц.
• Миалгия – редко.
• Снижение сухожильных рефлексов.
• Хромота, парапарез, тетрапарез, атрофия и миопатия со слабостью.
• Унилатеральная хромота на переднюю конечность.
• Тетрапарез или паралич.
• Снижение спинальных рефлексов.

Патологии ЦНС при гипотиреозе чаще всего сочетаются с патологиями ПНС. Самым частым симптомом является кретинизм. Реже можно отметить судороги, манежные движения и атаксию 9.
Гипотиреоидная кома – это крайне редкое поражение ЦНС, возникающее в результате гипометаболического состояния, с плохим прогнозом. Развитие комы происходит самопроизвольно или может быть вызвано различными препаратами, болезнью, наркозом. Смерть пациента может наступить достаточно быстро. Чаще всего это состояние регистрируется у собак породы доберман-пинчер.
Характерные проявления: кома; гипотермия (с отсутствием дрожи); брадикардия; классические признаки гипотиреоза; предикторы: тяжелая психическая депрессия, гиповентиляция, брадикардия и гипотермия 4.

Причины поражения ЦНС и ПНС при гипотиреозе:

• Сегментарная демиелинизация и аксонопатия (при этом выявляются электромиографические нарушения, сопоставимые с денервацией).
• Накопление мукополисахаридов в пери- и эндоневрии 8.
• Микседематоз, атеросклероз сосудов (гиперлипидемия).

Четкая причинно-следственная взаимосвязь между мегаэзофагусом, ларингеальным параличом и гипотиреозом до сих пор не установлена. Но есть достоверные сообщения, свидетельствующие о том, что ларингеальный паралич является локализованной нейропатией, связанной с гипотиреозом.
Специфического лечения указанных изменений не требуется, возможно частичное или полное восстановление на фоне лечения гипотиреоза, симптомы могут даже полностью исчезнуть через 3–8 недель. Следует учитывать, что лечение гипотиреоза не устраняет ларингеальный паралич и мегаэзофагус, а вестибулярные нарушения и патологии лицевых нервов медленнее всех остальных неврологических симптомов реагируют на применение левотироксина (не раньше 8 недель).
В таблице 4 указана распространенность клинических изменений, выявляемых при гипотиреозе, в том числе неврологических. Примечательно, что симптомы поражения нервной системы по частоте встречаемости занимают одно из последних мест.

У собак с ГАК часто встречаются патологии мышечной и соединительной тканей, которые способны маскироваться под неврологические симптомы: дистрофия мышц, соединительной ткани; поза с опущенной головой; вывихи; растяжения сухожилий. Истинные неврологические нарушения могут быть ассоциированы с развитием гормонально-активной опухоли гипофиза. В таблице 5 перечислены симптомы растущей опухоли гипофиза у собак с ГАК.

ЦНД у собак
Неврологические признаки могут быть ассоциированы с развитием гормонально-активной опухоли гипофиза. В этом случае изменения будут сопоставимы с теми, которые встречаются при аденоме гипофиза, вырабатывающей адренокортикотропный гормон (АКТГ) и вызывающей ГГАК. Помимо этого, неврологические признаки также очевидны, когда концентрация натрия сыворотки становится более 170 ммоль/л при норме 144–160 ммоль/л (см. табл. 3).

Сахарный диабет собак
Причиной периферических нейропатий является сегментарная демиелинизация и ремиелинизация. Периферическая нейропатия – это очень редкое осложнение у собак, длительное время болеющих СД (5 и более лет).
Симптомы поражения ПНС: общая слабость; изменение походки с постукиванием костяшками пальцев; мышечная атрофия; подавление рефлексов конечностей.

СД кошек
Периферическая нейропатия у кошек при сахарном диабете встречается в 10 % случаев и может быть связана как с абсолютной, так и с относительной инсулиновой недостаточностью. Она развивается при длительном течении диабета за счет гликозилирования белков. Ей способствуют дегенерация аксонов, нарушения шванновских клеток и миелина 6.
Частое клиническое проявление – это так называемое стопохождение. Также может развиться мышечная атрофия (особенно дистальной части тазовых конечностей), повышенная раздражимость при манипуляциях на тазовых конечностях 5,6. Чем больше продолжительность и тяжесть нейропатии, тем меньше вероятность устранения симптомов после начала лечения СД.

Аденома гипофиза у кошек
Рост аденомы гипофиза с инвазией в гипоталамус или таламус или их сдавливанием может приводить к следующим симптомам поражения ЦНС: ступор; адипсия; анорексия; нарушение терморегуляции; судороги; изменение поведения; слепота (зрительный перекрест кпереди от гипофиза) – редко; вялость, апатия могут быть обусловлены СД из-за акромегалии, если аденома гипофиза ассоциирована с этой патологией.

Общие для обоих видов животных состояния
Состояния, связанные с поражением эндокринной системы, или непосредственно заболевания эндокринной системы, приводящие к неврологическим расстройствам.

Артериальная гипертензия
Гораздо более распространена у кошек, по сравнению с собаками. К эндокринным патологиям, способным вызвать артериальную гипертензию, относятся СД, ГАК, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, гипертиреоз (у собак чаще всего – при неоплазии щитовидной железы).
Симптомы поражения ЦНС: судороги, качание головы, нистагм, косоглазие.

Гиперпаратиреоз
Остеодистрофия развивается при гиперпаратиреозе любого генеза. Пищевой вторичный гиперпаратиреоз, вторичный гиперпаратиреоз на фоне ХБП, на фоне ГАК и первичный гиперпаратиреоз способны привести к симптомам поражения ЦНС по причине, например, компрессионных переломов тел позвонков – на фоне ХБП, на фоне ГАК; первичный способен привести к симптомам поражения ЦНС по причине, например, компрессионных переломов тел позвонков. Пищевой вторичный гипрепаратиреоз, вторичный гиперпаратиреоз на фоне ХБП, на фоне ГАК и первичный гиперпаратиреоз способны привести к симптомам поражения ЦНС по причине, например, компрессионных переломов тел позвонков.
Первичный гиперпаратиреоз также приводит к гиперкальциемии, которая вызывает следующие неврологические симптомы: дрожь, подергивание мышц, ступор (крайне редко), кома при прогрессии гиперкальциемии.
Неврологические признаки становятся очевидными, когда общий кальций превышает или равен 3.5–4 ммоль/л.

Гипокальциемия
Может развиваться из-за гипопаратиреоза и других патологий, не относящихся к болезням эндокринной системы (ХБП, послеродовая эклампсия). Диагноз обязательно должен подтверждаться путем измерения ионизированного кальция 9.
Клинические проявления гипокальциемии (в том числе – неврологические): затрудненное дыхание, атаксия, эпизодическая слабость, анорексия, рвота, диарея, потеря веса, тремор, тетания.

Осложнения СД
Ранее мы рассматривали только симптомы, отмеченные у так называемых «стабильных диабетиков», то есть собак и кошек, которые болеют СД, но при этом достаточно хорошо себя чувствуют, несмотря на то, что демонстрируют полиурию, полидипсию, полифагию и снижение веса (4 классических признака стабильного сахарного диабета).
Осложненное течение СД сопровождается развитием ДКА или гиперосмолярной комы.

При этом к поражению ЦНС и ПНС, помимо дегидратации, способны привести:

• Гипофосфатемия: неврологические признаки очевидны, когда концентрация фосфора менее 0.6–0.8 ммоль/л (2–2.5 мг/дл) у кошек и менее 0.5 ммоль/л (1.5 мг/дл) у собак.
• Гиперосмолярность: неврологические признаки очевидны, когда осмолярность более 350–360 ммоль/кг, и степень их проявления зависит также от скорости изменения осмолярности плазмы.

Следует отметить, что целый комплекс метаболических расстройств у кошек и собак способен также привести к тетрапарезу. Например, сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз и гипоадренокортицизм способны вызвать поражение нижних двигательных нейронов 9.

Гипогликемия различного генеза
Неврологические признаки очевидны, когда ГК менее 2,5 ммоль/л. Их причиной становятся тяжелый некроз аксонов, потеря нервных волокон, демиелинизация/ремиелинизация разной степени; нейрогенная атрофия мышц 2, 4; нейрогликопения + стимуляция симпатоадреналовой системы.

Постоянная гипогликемия приводит к периферической нейропатии, которая проявляется следующими симптомами:

• скованность походки тазовых конечностей;
• генерализованная периферическая нейропатия;
• дефицит седалищного нерва 9;
• парапарез, тетрапарез;
• парезы и параличи лицевых мускулов;
• гипорефлексия и арефлексия;
• гипотрофия и атрофия жевательных и/или лицевых мышц.

Собаки редко погибают во время эпизодов гипогликемии, но тяжелая длительная гипогликемия способна привести к необратимым изменениям в ткани нервной системы и к отеку головного мозга.
В таблице 6 перечислены наиболее распространенные симптомы поражения ЦНС и ПНС, а также клинические признаки поражения других органов и систем, отмечаемые при гипогликемии. Коррекция гипогликемии не всегда устраняет клинические симптомы. Преднизолон (1 мг/кг/сутки) может дать позитивный эффект и при коррекции гипогликемии, и с точки зрения коррекции нейропатии.

Источник