Ветеринарная клиника доктора Шубина
г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05
Вы здесь
Диффузные поражения паренхимы печени
Для определения диффузных изменений эхогенности печени происходит ее сравнение с эхогенностью коркового вещества правой почки и селезенки на той же глубине и на тех же настройках аппарата УЗИ. Эхогенность печени при этом может быть повышена, снижена или находиться в пределах нормы. Эхогенность паренхимы, у здоровых собак и у кошек, сходна с таковой коры правой почки, но могут наблюдаться некоторые вариации (чуть выше или чуть ниже). У нормальных собак печень обычно менее эхогенна, чем селезенка; это не всегда отмечается у нормальных кошек.
При УЗИ печени следует соблюдать некоторые предосторожности. При ультразвуковой оценки эхогенности печени всегда должна браться в учет вероятность комбинированного поражения печени, почек и селезенки. Поэтому относительное сравнение эхогенности может подозревать наличие отклонений (при наличии отклонений в одном или более органе), но это должно быть подтверждено другими клиническими данными и результатами биопсии. Оператор аппарата УЗИ всегда должен помнить, что установки машины могут значительно изменять эхогенность паренхимы печени.
Диффузные заболевания печени кроме изменения эхогенности могут вести к изменению размера и формы органа, при УЗИ всегда следует учитывать эти параметры. При дифференциации диффузных изменений эхогенности печени и плохо определяемых многочаговых заболеваний могут возникнуть некоторые трудности (обычно эти поражения вовлекают все доли печени, но не всегда однородно).
Ультразвуковая оценка диффузных изменений эхогенности печени во многом носит субъективный характер, особенно это касается случаев умеренно выраженных изменений. Диагностика различных типов диффузных заболеваний печени на основании ультразвукового вида должна быть проведена с большими предосторожностями. Как результат, УЗИ печени имеет ограниченную ценность в распознавании или дифференциации диффузных заболеваний паренхимы, и для постановки окончательного диагноза почти всегда требуется биопсия печени.
Ниже приведены таблицы, при каких заболеваниях наиболее часто происходит изменения эхогенности и размеров печени.
Таблица. Дифференциальные диагнозы при диффузных изменениях эхогенности паренхимы печени. Источник: Atlas of Small Animal Ultrasonography (2nd Edition).
Стероидная гепатопатия
Другие вакуолярные гепатопатии
Хронический гепатит
Фиброз
Цирроз
Лимфома
Мастоцитома
Пассивный застой
Острый гепатит или холангиогепатит
Лимфома
Лейкемия
Гистиоцитарные новообразования
Амилоидоз
Стероидная гепатопатия, связанная с
доброкачественной гиперплазией,
или другие комбинации процессов.
Гепатит
Лимфома
Печеночно-клеточная карцинома
Метастазы
Некроз
Таблица. Дифференциальные диагнозы при изменениях объема печени. Источник: Atlas of Small Animal Ultrasonography (2nd Edition).
Очаговая или ассиметричная
гепатомегалия
Стероидная гепатопатия
Липидоз
Гепатит или холангиогепатит
Пассивный застой
Круглоклеточный новообразования (лимфома, злокачественный гистиоцитоз и мастоцитома)
Массивная печеночно-клеточная карцинома или метастазы
Амилоидоз
Первичные или метастатические новообразования
Абсцесс
Киста (ы)
Гранулема
Тромбоз
Заворот доли печени
Гематома
Врожденный портосистемный шунт
Микроваскулярная дисплазия или первичная гипоплазия портальных вен
Цирроз
Фиброз
Тяжелая гиповолемия
Снижение эхогенности
Некоторые диффузные заболевания печени могут вести к общему снижению эхогенности паренхимы печени (по отношению к паренхиме коры правой почки), при этом портальная вена выделяется более отчетливо. Данные изменения у собак и кошек встречаются достаточно редко, наиболее вероятным диагнозом при этом будет гепатит. В случаях острого гнойного гепатита, эхогенность паренхимы печени обычно остается в пределах нормы, но субъективно может быть несколько снижена при улучшении перипортального эхо-сигнала. Также, снижение общей эхогенности печени может наблюдаться у собак и кошек при диффузных инфильтративных процессах, таких как лимфома, лейкемия и амилоидоз. Следует учитывать, что в большинстве случаев лимфомы печени с ее диффузным вовлечением, общая эхогенность остается в пределах нормы или чуть повышена. Пассивный застой в печени также может вести к снижению эхогенности, сопровождаемому гепатомегалией и увеличением печеночных вен, это указывает на сердечные, нежели чем на печеночные отклонения.
Повышение эхогенности
Повышение общей эхогенности паренхимы печени оценивается как окончательное, при ультразвуковом сравнении с корковым веществом правой почки. При этом края портальных вен выступают несколько меньше. При повышении общей эхогенности печени часто отмечается выраженное истощение ультразвука в паренхиме, что ведет к трудностям в визуализации более глубоких зон печени. В таких случаях, оператору аппарата УЗИ может помочь применение датчика с более низкой частотой, чем выбрано исходя из размера пациента. Неопытный оператор может провести настройку компенсации времени/усиления ( TGC ) и пропустить данные изменения.
Однородное повышение эхогенности паренхимы печени может отмечаться при таких патологиях как: жировая инфильтрация печени, стероидная гепатопатия, хронический гепатит, цирроз печени, мастоцитома печени и лимфосаркома (последнее достаточно редко). При хроническом гепатите или циррозе, в дополнение к повышению эхогенности, может отмечаться снижение размера печени, изменения ее краев, формирование регенеративных узлов и асцит.
Липидоз печени кошек – часто встречаемое поражение печени кошек, к нему предрасположены ожиревшие животные после эпизода голодания. При липидозе печени кошек обычно наблюдается гепатомегалия. При тяжелом течении липидоза печени кошек эхогенность печени может быть повышена, по сравнению с серповидным жиром и изоэхогенна или гиперэхогенна относительно жира сальника. Однако в норме у ожиревших животных может отмечаться повышенная, по отношению к серповидному жиру, эхогенность печени, что также отмечается при липидозе печени кошек. Также, при липидозе печени кошек, ее эхогенность может меняться неспецифически. В одном отчете аккуратность ультразвукового исследования для идентификации липидоза печени кошек составляла порядка 70%. Сахарный диабет также может вести к диффузной жировой инфильтрации печени.
Вакуолярная гепатопатия ( vacuolar hepatopathy ) собак – одна из частых форм с диффузным гиперэхогенным паттерном, не специфичным для гиперадренокортицизма и других эндокринопатий. Вакуолярная гепатопатия часто отмечается как вторичное поражение печени на фоне различных первичных заболеваний. При данном заболевании, кроме диффузного повышения эхогенности печени часто отмечается также гепатомегалия. Дифференциация между типами вакуолярной гепатопатии может потребовать специальной гистологической окраски (для гликогена и жира). Хотя липидоз печени почти всегда диффузный нормоэхогенный или гиперэхогенный с гомогенной эхотекстурой, вакуолярная гепатопатия часто характеризуются крапчатой (пятнистой) структурой (см. далее, негомогенная эхогенность).
Хронический гепатит или цирроз в классическом проявлении ведут к уменьшению размеров печени, повышению ее эхогенности и изменению контуров. Однако внешний ультразвуковой вид печени при данных заболеваниях может значительно варьировать и вызывать подозрение о новообразовании. Однако хронический гепатит и его окончательный исход в виде цирроза обычно не вызывают увеличение печени, как происходит при массивной инфильтрации печени клетками новообразований. Кроме уменьшения размера печени, повышения ее эхогенности изменения краев, у животного может отмечаться асцит. У собак с циррозом печени в паренхиме могут определяться регенеративные узлы, они выглядят как круглые контуры на фоне малой, эхогенной печени. Также возможно очаговое повышение эхогенности паренхимы печени по причине фиброза или дистрофической кальцификации.
Негомогенная эхогенность
При негомогенных (гетерогенных или пятнистых) изменениях эхогенности паренхимы печени часто наблюдается гиперэхогенность паренхимы с вкраплениями множественных плохо определяемых эхогенных узлов (вероятна также гиперэхогенность узлов). Дискретные границы узлов в большинстве случаев не определяются, и могут возникнуть трудности в идентификации аномальных зон.
Негомогенная эхогенность паренхимы печени встречается очень часто, можно сказать, что несколько чаще, чем нормальная гомогенная печень. Это может происходить в результате постепенного ввода более современного и чувствительного оборудования.
При дифференциальной диагностике негомогенной эхогенности учитываются такие патологии как: вакуолярная гепатопатия (включая стероидную гепатопатию и реже липидоз печени), узловая гиперплазия, экстрамедуллярный гематопоэз, хронический гепатит, фиброз, токсическая гепатопатия и болезни накопления. Зачастую, могут быть представлены два или несколько заболеваний одновременно (пр. хронический активный гепатит + узловая гиперплазия). У собак при вакуолярной гепатопатии часто отмечают наличие аномальной желчи, включая патологический осадок и мукоцеле.
Также, при обнаружении гетерогенных изменений эхогенности печени, в список дифференциальных диагнозов включаются новообразования (пр. лимфосаркома), но это редкая причина, при которой паренхима может выглядеть идеальной. Размеры печени могут быть нормальными или увеличенными.
Комплекс холангита/холангиогепатита кошек обычно связан со снижением эхогенности паренхимы и повышением видимости портальных сосудов. Печень при данном заболевании может выглядеть как нормальной, так гиперэхогенной и гипоэхогенной. Размеры печени при этом нормальные или повышенные. Также, при ультразвуковом исследовании могут быть выявлены некоторые желчные отклонения: утолщение стенки желчного пузыря; утолщение, расширение или извилистость желчных протоков.
У кошек при системном амилоидозе может быть отмечена гепатомегалия с неправильными краями печени и спонтанные разрывы. Паренхима печени имеет гетерогенную эхогенность с зонами высокой эхогенности (искры).
Гепатокожный синдром (поверхностный некролитический дерматит или метаболический эпидермальный некролиз) – уникальное заболевание животных, имеющих хроническое заболевание печени или глюкагон секретирующую опухоль поджелудочной железы. Заболевание чаще отмечается у пожилых собак и сопровождается формированием уникального ультразвукового паттерна в виде сот или Швейцарского сыра, а также формированием характерных кожных поражений. Сходные находки описаны также для кошек, но значимость этого не определена. Паттерн поражения печени характеризуется формированием множественных зон размером порядка 0.5-1.5 см в диаметре, гипоэхогенными по природе, они окружены высоко эхогенными границами (в виде сот). Поражения печени сопровождает паракератоз, поверхностный некролиз и базилярная гиперплазия эпидермиса. Причины заболевания не известны, но кожные поражения были связаны с сахарным диабетом, атрофией поджелудочной железы и фиброзом, панкретитом и глюкагономой поджелудочной железы. Постоянной находкой при гепатокожном синдроме была гипоаминоацидемия ( hypoaminoacidemia ).
Кожные поражения, уникальный ультразвуковой паттерн в печени (в виде сот) и нормальные или повышенные размеры печени помогают дифференцировать данный синдром от хронического цирроза. Цирроз обычно характеризуется нормальными или малыми размерами печени неправильной формы и не имеет характерных кожных поражений или уникального ультразвукового паттерна печени, наблюдаемого при поверхностном некролитическом дерматите.
Источник
Эхогенность печени повышена у кошек
Ультразвуковая диагностика диффузных поражений печени у собак и кошек
Ветеринарный врач М.Н. Лагунова Ветеринарная клиника «Центр»
Объективная оценка состояния паренхимы печени при ультразвуковом методе исследования возможна при соблюдении условий, обеспечивающих исследование всего органа. Такими условиями являются: с одной стороны — правильная подготовка животного к проведению исследования, подразумевающая освобождение желудочно-кишечного тракта от пищеварительных масс и газов и обеспечения необходимой неподвижности животного непосредственно во время проведения исследования, с другой стороны — правильная техника сканирования, подразумевающая правильное расположение животного при исследовании, определенное расположение датчика, проведение исследования с учетом анатомических особенностей.
Известно, что в большинстве случаев различные гепатопатии сопровождаются разнообразными нарушениями пищеварения и почти всегда — метеоризмом кишечника. Газы, скапливающиеся в кишечной трубке или желудке, являются непреодолимым препятствием для ультразвуковых лучей и могут делать недоступными для исследования отдельные участки печени. Пищевые массы в меньшей степени могут ограничивать исследование, но, тем не менее, их наличие также может отрицательно сказаться на качестве сканирования. Однако желудок, заполненный жидкостью, не вредит качеству изображения и может способствовать лучшему отображению печени. Для удаления пищевых масс и газов из кишечной трубки необходимо обеспечить животному голодную диету в течение не менее 8 — 10 часов до исследования и дачу внутрь различных адсорбентов (активированного угля и др.).
Во время проведения исследования большинство животных ведет себя спокойно. Однако если собака или кошка слишком возбуждена или ведет себя агрессивно, ему можно ввести седатативные препараты или применить общую анестезию. Если обследуемое животное уже страдает нарушением функции печени, то нельзя с этой целью применять медикаменты, обладающие прямым гепатотоксическим действием (нейролептики — производные фенотиазина) .
Проводить ультразвуковое исследование печени возможно через вентральную брюшную стенку из области мечевидного отростка или через боковую грудную стенку по межреберным промежуткам. В месте приложения датчика должна быть удалена шерсть и нанесен ультразвуковой гель в необходимом количестве, обеспечивающим отсутствие воздушной прослойки между рабочей поверхностью преобразователя и кожей. При исследовании через вентральную брюшную стенку подготавливается участок от мечевидного отростка до области пупка на расстоянии нескольких сантиметров от средней линии вдоль реберных дуг. Исследование через межреберные промежутки лучше проводить с правой стороны, так как исследованию печени с левой стороны может препятствовать желудок, заполненный газами или кормом.
При исследовании через вентральную брюшную стенку преобразователь устанавливается сразу за мечевидном отростком, при этом ультразвуковой луч должен быть направлен краниодорсально. Если размеры печени увеличены, и ее границы значительно выступают за пределы реберной дуги, необходимо перемещать датчик к пупку до полной визуализации органа. После этого направляют ультразвуковой луч влево и вправо от средней линии, пока вся паренхима печени не будет исследована. При необходимости проводят сканирование из-под реберной дуги или из межреберных промежутков.
Из анатомических особенностей надо знать, что печень расположена непосредственно за диафрагмой, имеет выпуклую диафрагмальную и вогнутую висцеральную поверхность, имеет тупой дорсальный и острые боковые и вентральные края, разделена на доли: саггитальной вырезкой на правую и левую, каждая из которых делится на латеральную и медиальную. Кроме того, участок правой доли, расположенный дорсально от ворот печени, называется хвостатой долей, так как снабжен хвостатым отростком, примыкающим к правой почке. На задней поверхности правой доли печени расположен желчный пузырь, отделяющий от правой доли к середине квадратную долю. В центре органа расположены ворота печени, через которые косо справа налево входит воротная вена и несколько дорсальное печеночная артерия.
При исследовании ожиревших животных следует обращать внимание на частое наличие висцерального жира, расположенного между брюшной стенкой и печенью в области мечевидного отростка. Наличие этой прослойки может искажать размеры печени и значительно затруднять визуализацию органа за счет поглощения жировыми клетками ультразвука. По своему отображению эта жировая прослойка может не отличаться от ткани печени, но всегда неподвижна по сравнению с дыхательной экскурсией органов брюшной полости.
Нормальное изображение
Изображение нормальной печени у кошек и собак почти одинаково. При этом диафрагма ясно видна как тонкая, хорошо выраженная, эхогенная линия, которая перемещается в соответствии с дыханием.
Паренхима печени выглядит шероховато зернистой, но имеет однородную эхоструктуру повсюду. При правильной регулировке печень обычно умеренно гипоэхогенная. Для объективной оценки эхогенности печени необходимо сравнить печень с другими паренхиматозными органами, расположенными на той же глубине. Эхогенность органов повышается в следующем порядке: кортикальный почечный слой, печеночная паренхима, селезенка. Ограниченные, отличные по эхогенности участки, встречаемые в паренхиме нормальной печени, представляют собой волокна соединительной ткани (серповидная, круглая, треугольная левая и другие связки, междольковые пространства и т.д.). Края печени в норме четкие, ровные, печеночные доли обычно хорошо разграничены.
Желчный пузырь представляет собой хорошо выраженную четко ограниченную структуру округлой или овальной формы с тонкими стенками и анэхогенным содержимым. Может наблюдаться явление акустического усиления за желчным пузырем. Размер желчного пузыря очень варьирует в зависимости от того, как давно животное принимало пищу. Внутри печеночные желчные протоки в норме чаще всего остаются незамеченными.
Внутрипеченочные кровеносные сосуды могут быть идентифицированны как анэхогенные каналы, расположенные вдоль и поперек плоскости сканирования. Сосудистый рисунок в норме хорошо выражен. Стенки печеночных вен не являются эхогенными, за исключением крупных вен, непосредственно впадающих в полую вену. Каудальная полая вена — большой сосуд, идентифицированный в воротах печени. Печеночные артерии, как правило, не видны при применении обычной аппаратуры.
Диффузные поражения паренхимы печени
Диффузные поражения паренхимы печени не всегда легко обнаружить с помощью ультрасонографии. Чаще они захватывают всю паренхиму печени, реже — одну или несколько долей. При этом отмечается изменение эхогенности органа, нарушение эхоструктуры, обеднение или усиление сосудистого рисунка, увеличение или уменьшение размера печени. Появление очагового или мозаичного поражения печени в виде эхогенных структур, диффузно расположенных в нормальной паренхиме печени, могут характеризовать как рассеянные неоплазии, так и рассеянные заболевания паренхимы, в связи с чем дополнительно необходима биопсия.
При ультразвуковом исследовании печени необходимо исследовать края органа, которые должны быть ровными. Неровные края являются патологией, но подобное изображение можно наблюдать и в результате наложения других органов или долей печени. Более достоверно исследовать края печени можно при наличии свободной брюшной жидкости, поскольку она отделяет и выделяет доли печени и другие органы брюшной полости.
Очень часто при диффузных печеночных заболеваниях не удается обнаружить выраженных архитектурных расстройств. Отображенная печень может иметь нормальный вид, или может быть незначительное изменение эхогенности всей паренхимы. В таких случаях эхогенность печени должна сравниваться с эхогенностью селезенки и коркового вещества почек. Повышение эхогенности печени может соответствовать и циррозу, и хроническому гепатиту, и жировой инфильтрации печени. Надо сказать, что изменение эхогенности не является абсолютным диагностическим признаком, поэтому при изменении только этого параметра желательно проводить дополнительные исследования. К диффузным поражениям относятся:
- хронический гепатит;
- острый гепатит, в том числе токсический и вирусный;
- цирроз печени;
- очаговый фиброз печени;
- жировая дистрофия печени.
Острый гепатит
Степень выраженности изменений при остром гепатите зависит от продолжительности и тяжести заболевания. При ультрасонографическом исследовании острый гепатит всегда характеризуется выраженной в разной степени неоднородностью структуры, которая проявляется чередованием участков сниженной, средней и относительно повышенной эхогенности. Общая эхогенность паренхимы при остром гепатите заметно снижена, капсула часто утолщена и четко визуализируется. Границы печени ровные. Сосудистый рисунок обогащен за счет более четкой визуализации стенок печеночных вен или не изменен Размеры печени почти всегда увеличены, при чем в некоторых случаях границы органа могут не выступать за пределы реберных дуг, а в других случаях печень может распространяться до пупочной области.
Часто острый гепатит протекает одновременно с холециститом что сопровождается обнаружением соответствующих ультразвуковых признаков.
Хронический гепатит
На начальных стадиях поражения можно наблюдать равномерное умеренное повышение эхогенности всей паренхимы при отсутствии выраженных изменений сосудистого рисунка, эхоструктуры, размеров органа. При длительном течении заболевания может отмечается увеличение зернистости паренхимы утолщение и умеренное повышение зхогенности капсулы или ее нечеткая визуализация, обеднение сосудистого рисунка. При тяжелом поражении эхогенность печени может быть значительно повышенной. Контуры, как правило ровные, размер печени может быть увеличен или нормальным. При обострении хронического процесса отмечается усиление неоднородности структуры. На поздних стадиях можно визуализировать участки небольшого размера значительно повышенной эхогенности, затемнение в дальней зоне. При наличии холецистита отмечаются соответствующие признаки.
Цирроз печени
Цирроз печени характеризуется достаточно грубыми изменениями эхоструктуры органа. Изображение печени становится диффузно неоднородным, визуализируются участки значительно повышенной эхогенности различного размера. За счет замещения пораженных гепатоцитов элементами соединительной и жировой ткани общая эхогенность паренхимы печени обычно повышена. В ряде случаев на фоне измененной паренхимы могут визуализироваться участки пониженной эхогенности, которые представляют собой регенеративные узелки; при этом необходима дифференциальная диагностика от инфильтративных форм рака. Описанные изменения могут носить очаговый или мозаичный характер. Возможна нечеткая визуализация капсулы печени, неровность границ. Размеры печени чаще всего уменьшены, на начальных стадиях заболевания может отмечаться и увеличение размеров органа. При циррозе печени сосудистый рисунок заметно обеднен, могут выявляться признаки портальной гипертензии.
Очаговый фиброз печени
Очаговый фиброз печени развивается вследствие токсического воздействия на паренхиму печени, сильного воспалительного процесса, холецистита и характеризуется наличием в паренхиме органа диффузно расположенных участков повышенной или неоднородной эхогенности. представляющих собой очаги фиброза. Степень поражения паренхимы при данной патологии может быть различна; как правило, не отмечается грубой деформации и расширения сосудов. Размеры печени не изменены при небольшой площади поражения, границы ровные, капсула визуализируется хорошо или удовлетворительно.
Жировая дистрофия печени
У собак и кошек изменения при жировой дистрофии печени чаще имеют диффузный или очаговый характер, но гак же можно обнаружила локальный тип поражения. При данной патологии отмечается повышение эхогенности измененного участка, выражено ослабление в дальне и зоне. Сосудистый рисунок обеднен. Эхоструктура чаше однородная или слабозернистая. Размеры органа часто увеличены, в том числе неравномерно. Контуры печени ровные, часто отмечается нечеткая визуализация капсулы. В случае очагового или локального поражения необходима дифференциальная диагностика от новообразований печени.
Литература:
1 I’ltrahound for the Practitioner Dr Robert Toai. 1996.
2. L’ltra&onographic Features of the Canine Hepatic Nodular Hi perpLisia Jonatan L Stowater, Cristopher R. Lamb, Scott H Schelting. 1990.
3 Diagnostic Litrasound: Principles,. Instruments & Exterscs. Kremkau FW, 1989.
4. Sonography of the Liver, Gallbladder & Spleen Nyiand NG, Hager DA. Hemng DS, 1989.
5 Ultrasound Examination of the Lner, Pancreas, and Gastromtestinal Tract. Bliler DS, Grouters AM, 1993
6 Diagnostic Ultrasound in the Dog and Cat Frances Barr. 1990
7 Анатомия домашних животных. Акасвскии А И . 1962
8 Топографическая анатомия собаки и кошки. Джек С Бонд, 199Ь
9 Руководство по УЗ диагностике. Под редакцией Митькова, 1998
Источник
