Анемия, гипертония, гиповитаминоз D: а ваши почки в порядке?
Не многие знают, но почки – это не только орган выделения. Именно «здесь» витамин D трансформируется в активную форму. Здесь синтезируется эритропоэтин, поддерживающий уровень эритроцитов. Здесь образуется ренин, опосредованно влияющий на «ширину» сосудов и, тем самым, определяющий давление. А заболевания почек имеют гораздо больше признаков и последствий, чем принято считать.
«Нестандартные» и «классические»
Симптомы почечных нарушений, как уже было отмечено, — это не только про «мочу» и боль в пояснице. Ведь таковые появляются исключительно в момент острого воспаления в органе.
В остальных случаях, изменения могут носить куда более неприметный характер, выявление которых возможно только с помощью скрининга. А особой, отличительной чертой таких нарушений является устойчивость к традиционной терапии.
Среди признаков могут быть:
1.Скачки артериального давления, плохо поддающиеся коррекции.
Ведь почечный ренин активирует ангиотензин, резко сужающий сосуды и повышающий давление.
Помимо прочего, ангиотензин раздражает центр жажды в головном мозге, буквально «заставляя» больше пить, тем самым увеличивая объем жидкой части крови и способствуя еще большему повышению давления.
И такое «давление» не снижается после приема «обычных» лекарственных средств, формируя риск критического повышения.
2. Стойкая анемия (дефицит эритроцитов крови)
из-за недостатка почечного эритропоэтина, стимулирующего костный мозг синтезировать эритроциты. При этом уровень железа, витаминов В12 и В9, дефицит которых является основной причиной анемий, остается в норме.
3. Симптомы D-дефицита и кальциевых нарушений.
Снижение иммунитета, искаженные иммунные реакции, кариес, остеопороз, рахит, мышечные судороги, ослабление памяти и концентрации, неустойчивость настроения со склонностью к депрессии и другие симптомы возникают на фоне нормального уровня общего витамина D и его фракций (25-гидроксиэргокальциферол и 25-гидроксихолекальциферол).
А «выдать» почечное происхождение симптомов может снижение уровня 1,25-дигидроксихолекальциферола (кальцитриол) – единственной активной формы витамина D, которая образуется в почках под действием паратгормона и оказывает все присущие витамину эффекты.
Разумеется, почечные неполадки могут проявляться и более «классическими» признаками, как нарушения мочеотделения, отеки и общая «разбитость». Ведь при почечной недостаточности в организме накапливаются токсичные продукты обмена, а также метаболиты лекарственных средств и прочих «вредных» веществ.
Простой и доступный
Почечный скрининг, помимо анализа мочи, должен включать и некоторые показатели крови, среди которых:
- Креатинин и мочевина – продукты белкового обмена веществ, небольшое повышение уровня которых допустимо при активных физических нагрузках и на фоне голодания. Тогда как значимое повышение – признак развивающейся почечной недостаточности;
- Мочевая кислота – продукт распада пуриновых оснований (ДНК, РНК), повышение которой приводит к накоплению уратов и развитию подагры. А причиной повышения может быть нарушение выделительной функции почек, а также ряд тяжелых заболеваний;
- Альбумин – одна из фракций белка, синтезируемая в печени, в норме не способная проникать через почечный фильтр. Поэтому недостаток альбумина в крови может быть ранним признаком патологий почек. Однако оценивать такой анализ необходимо в комплексе с другими показателями, а также анализом крови (появление белка);
- Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой – помогает выявить почечное воспаление (которое на ранних стадиях может не иметь клинических признаков), а также недостаток эритроцитов (анемию). Что, как уже было отмечено, может быть следствием дефицита эритропоэтина.
Источник
Эритропоэтин для кошек при хпн
Эритропоэтин (ЭПО) – гликопротеин с молекулярной массой 30400 Д, отвечающий за регуляцию продукции эритроидных клеток и обладающий рядом других функциональных потенций. В эмбриональном периоде ЭПО в основном продуцируется клетками печени, в дальнейшем – пери- и тубулярными клетками почек. Функция ЭПО осуществляется на поздних стадиях развития клеток в костном мозге, основной точкой приложения его действия являются бурст- и колониеобразующие единицы гранулоцитарно-моноцитарно-мегакариоцитарно-эритроцитарные, отвечающие на действие ЭПО пролиферацией, дифференцировкой и угнетением апоптоза [2]. Рецепторы к ЭПО обнаружены не только на эритроидных элементах костного мозга, но и на клетках нервной ткани, яичников и яичек, матки, гладкомышечных клетках сосудов, кардиомиоцитах, эндотелиоцитах, эпителии легких и почечных канальцев и др. клетках [2, 3, 25, 27]. Наличие таких потенций позволяет предположить, что ЭПО выполняет ряд функций, отличных от гемопоэтической. Поиск и расшифровка механизма действия эндогенных регуляторов гомеостаза является актуальной задачей современной фундаментальной медицины и позволяет расширить спектр лекарственных средств, используемых для коррекции изменений гомеостаза при различной патологии в клинических условиях [4, 5, 6, 8, 10, 14, 18].
Рекомбинантный человеческий ЭПО успешно применяется для коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), когда продукция эндогенного ЭПО критически снижается. В 1987 году Eschbach J.W. et al. впервые сообщили о положительных результатах клинических испытаний ЭПО при лечении анемии у больных ХПН [23]. В 1997 году были выработаны доказательно обоснованные рекомендации по лечению анемии при ХПН, а в 2000 году Eschbach J.W. опубликовал основные принципы лечения анемии с помощью ЭПО [24]. Несомненно, клиническая важность коррекции нарушений эритропоэза у больных ХПН первостепенна, тем не менее в последнее время появились сведения о других, плейотропных, эффектах ЭПО, а глобальные изменения гомеостаза при ХПН позволяют предположить роль ЭПО в их коррекции. Цель настоящей работы – представить собственные результаты многолетних исследований плейотропных эффектов эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на заместительной терапии.
Материалы и методы исследования
Контрольная группа (группа I) представлена здоровыми людьми – донорами областной станции переливания крови г. Челябинска и студентами ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Для формирования основных групп (группы II–V) с 2007 по 2013 гг. обследовано 267 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на постоянном лечении в отделении диализа ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». С учетом критериев отбора в исследование включены 134 больных (средний возраст 45,72 ± 2,06 лет). Больные ХПН II (исследования до процедуры гемодиализа) и III групп (исследования после процедуры гемодиализа) получали гемодиализную терапию 3 раза в неделю на аппаратах «искусственная почка» 4008S/BIBAG фирмы «Fresenius» в течение 4 часов. Величина диализной дозы Kt/V составила от 0,89 до 2,06 мл/мин (в среднем 1,37 ± 0,06 мл/мин). Больные ХПН IV (исследования до процедуры гемодиализа) и V (исследования после процедуры гемодиализа) групп получали ЭПО в составе препарата «Эпрекс» (МНН: эпоэтин альфа, «Янсен Силаг АГ», Швейцария) или препарата «Рекормон» (МНН: эпоэтин бэта, «Roche», Швейцария) 2 раза в неделю внутривенно в средней дозе 2000 МЕ в течение 2 месяцев, суммарная доза ЭПО составила около 40000 МЕ.
Эксперименты в условиях in vitro проведены с использованием цельной крови клинически здоровых людей и больных ХПН, не принимающих ЭПО. ЭПО в форме препарата «Рекормон» применяли в концентрациях 30; 15; 7,5; 3,75; 1,88 МЕ/л. После добавления ЭПО кровь инкубировали в условиях термостата при температуре 37 °С в течение 30 мин.
Оценка аффективного и психофизиологического статуса проведена с использованием компьютерного комплекса для оценки психологических и психофизиологических свойств и функций «НС-Психотест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново). Оценка функционального состояния вегетативного отдела нервной системы проводилась по показателям вариабельности сердечного ритма с использованием ритмокардиографа («ВНС-ритм» производства ООО «НейроСофт», Россия, г. Иваново). На гематологическом анализаторе фирмы «Orphee» (Япония) определяли основные количественные и морфологические показатели клеток крови. Для клинической оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ХПН использовали манжеточную пробу Румпеля–Лееде–Кончаловского и измерение времени кровотечения по Дьюку.
Состояние системы гемостаза оценивали по показателям агрегации тромбоцитов, активности фактора фон Виллебранда (vWF) в сыворотке, тромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени, активности антитромбина, XIIа-зависимого фибринолиза с использованием двухканального лазерного анализатора «LA-230» (Россия), коагулометра «АПГ2-02» (Россия), наборов реагентов фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул). Оценка экспрессии тромбоцитарных рецепторов Gp IIb/IIIa, Gp IIb, Gp Ib-Ix и тромбоцитарно-лейкоцитарных взаимодействий выполнялась на цитофлюориметре «FACS Canto-II» (Becton Dickinson, США) с использованием соответствующих моноклональных антител. В плазме определяли мочевину, мочевую кислоту, креатинин, уровень конечных стабильных метаболитов NO, вещества низкой и средней молекулярной массы с использованием спектрофотометра «СС – 104» (Россия), аппарата «Roki-6T» (Россия, Санкт-Петербург) и реактивов фирмы «Human» (Германия). Уровень продуктов ПОЛ в плазме и обогащенной тромбоцитами плазме определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [1]. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) – Е232/Е220 (относительное содержание диеновых коньюгатов), Е278/Е220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов) и Е400/Е220 (уровень оснований Шиффа). О состоянии антиоксидантной защиты судили по активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы сыворотки крови. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» и «SPSS for Windows 13.0». Проверку статистических гипотез проводили с использованием критериев Крускела‒Уоллиса, Манна‒Уитни, Вальда‒Вольфовитца, Вилкоксона. Для выявления связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Спирмена (R). Отличия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
1. Нейротропные эффекты эритропоэтина. Применение ЭПО у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, приводит к изменению аффективного статуса, психофизиологического статуса, функционального состояния вегетативной нервной системы [11, 16].
Частично или полностью нормализовались показатели тестов «самочувствие» и «активность», их значения соответствовали благоприятному уровню, улучшалась когнитивная функция при исследовании объема и скорости переключения внимания. Наиболее значимые изменения отмечены после процедуры диализа: сочетание применения ЭПО и эфферентных эффектов диализной процедуры приводило к нормализации теста Люшера по величине суммарного отклонения от аутогенной нормы и снижению общего уровня тревожности. Отдельного внимания заслуживает влияние ЭПО на показатели психофизиологического статуса. Наиболее значимые эффекты ЭПО также отмечены после процедуры гемодиализа, они связаны с восстановлением способности зрительного анализатора различать поступающую к нему информацию, ассоциативных взаимоотношений между двумя, а также несколькими нервными центрами в пределах взаимодействий зрительного, моторного, слухового и вестибулярного анализаторов. Однако эффективность работы системы обратной связи между нервными центрами, отражающая наиболее развитые в функциональном отношении способности нервной ткани, не восстанавливалась.
Применение ЭПО приводило к частичному восстановлению функциональной активности вегетативной нервной системы у больных ХПН, оцениваемой по временным и частотным показателям вариабельности сердечного ритма. Влияние ЭПО преимущественно направлено на временные характеристики вариабельности ритма сердца, среди показателей спектрального анализа отмечено увеличение общей мощности спектра, без значимых изменений спектральных составляющих. Эффекты ЭПО до процедуры гемодиализа не отличались от таковых после применения диализа.
Позитивное влияние ЭПО на аффективный статус, психофизиологические параметры и функциональное состояние вегетативной нервной системы может быть опосредовано разными механизмами [17]. Во-первых, антианемическим действием и, как следствие, коррекцией гемической гипоксии и восстановлением функциональной активности нейронов. Применение ЭПО у больных ХПН приводит к увеличению содержания в крови эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцита и среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците [9]. На фоне применения ЭПО количество эритроцитов, уровень гематокрита и гемоглобина не достигают нормальных величин. Согласно рекомендациям рабочей группы National Kidney Foun-dation – Dialysis Outcomes Quality Initiative, полная коррекция анемии у диализных больных нецелесообразна из-за увеличения количества осложнений [28]. Необходимо учитывать, что в патогенезе анемии при ХПН, кроме дефицита ЭПО, имеют значение и другие факторы (гемолиз, дефицит железа, витаминов, белка и др.). Показано усиление процессов свободно-радикального окисления в эритроцитах после процедуры гемодиализа [7].
Во-вторых, установлено, что применение ЭПО у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, оказывает дезинтоксикационный эффект. ЭПО статистически значимо снижает концентрацию креатинина в сыворотке (в группе II – 713,60 ± 41,05 мкмоль/л; в группе IV – 606,54 ± 30,58 мкмоль/л; р 0,05). Одновременно зафиксирована лимфоцитопения в относительных и абсолютных величинах. Активируется функциональная активность фагоцитов: поглотительная активность и кислород-зависимый метаболизм по показателям спонтанного НСТ-теста. Выраженность индуцированного НСТ-теста не отличалась от группы контроля (р > 0,05). При исследовании активности системы комплемента обнаружено повышение активности компонента С3. Между концентрацией креатинина, мочевины в плазме обнаружена прямая слабая корреляция с выраженностью лимфоцитопении, а также обратная слабая корреляция с активностью спонтанного НСТ-теста.
В экспериментальных условиях in vitro при добавлении ЭПО к цельной крови установлено, что в диапазоне концентраций от 3,75 до 30 МЕ/л возрастает активность и интенсивность фагоцитоза, а в минимальной концентрации 1,88 МЕ/л – только интенсивность фагоцитоза. Кроме усиления поглотительной активности возрастает кислород-зависимый метаболизм фагоцитов при оценке НСТ-теста: статистически значимо увеличивается активность и индекс НСТ-теста при использовании ЭПО в концентрации 3,75 и 15 МЕ/л. Нами не обнаружен дозозависимый эффект ЭПО на показатели активности и интенсивности фагоцитоза и активности и индекса НСТ-теста.
Таким образом, применение эритропоэтина у больных ХПН в суммарной дозе около 40000 МЕ приводит к частичному восстановлению показателей аффективного, психофизиологичесого статуса, функционального состояния вегетативной нервной системы. ЭПО снижает выраженность геморрагического синдрома у больных ХПН в связи с повышением количества тромбоцитов в периферической крови, восстановлением тромбоцитарно-клеточных взаимодействий, функциональной активности тромбоцитов и эндотелиоцитов. ЭПО восстанавливает поглотительную способность и кислород-зависимый метаболизм фагоцитов периферической крови у больных хронической почечной недостаточностью, а также повышает функцию фагоцитов в условиях in vitro. Механизм нейротропных, иммунотропных и гемостазиологических эффектов эритропоэтина при хронической почечной недостаточности реализуется за счет антианемического, ПОЛ-ограничивающего и дезинтоксикационного действия.
Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований, проект 12-04-31726 «Механизм влияния эритропоэтина на функциональную активность тромбоцитов».
Рецензенты:
Куренков Е.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск;
Цейликман В.Э., д.б.н., профессор, заведующий кафедрой биологической химии, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.
Источник
