Видео
Расчет препаратов для введения в инфузии с постоянной скоростью/Сalculation for constant rate infusion
Еще фото
Автор (ы): Е.А. Лежнева, старший врач отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии клиники «Белый Клык»
Журнал: №6-2017
Ключевые слова: инфузия с постоянной скоростью, ИПС, формула расчета
Key words: constant rate infusion, CRI, formula for CRIАннотация
В статье описаны способы расчета препаратов для инфузии с постоянной скоростью.
Ways of calculation drugs for CRI are described in this article.
Все чаще появляются рекомендации по введению тех или иных лекарственных средств внутривенно в инфузии с постоянной скоростью (ИПС). И если совсем недавно это было «головной болью» реаниматологов, рассчитывающих дозы допамина и норадреналина, то сейчас навык расчета ИПС становится необходимым для ежедневной практики любого врача. Ведь, помимо вазопрессоров и кардиотоников, есть и другие препараты, которые часто удобнее и лучше вводить в виде ИПС: анестетики, анальгетики, миорелаксанты, прокинетики, диуретики, а иногда и антибиотики.
Фармакокинетически ИПС оправдана для препаратов, малые дозы которых имеют небольшой период полувыведения (например, лидокаин), или для веществ, имеющих сравнительно небольшой объем распределения, то есть только такой способ введения позволяет поддерживать стабильную плазменную концентрацию действующего вещества.
К сожалению, проведение ИПС возможно только с использованием шприцевого насоса (инфузомата). В своей практике мы используем специальные «инфузионные проводники» – удобные трубки, соединяющие шприц и внутривенный катетер. Технически возможно применение отрезанной части обычной гравитационной инфузионной системы, но это неправильно, так как нарушается стерильность системы в момент ее сбора. Кроме того, для соединения нескольких инфузионных магистралей удобно использовать специальный трехходовой краник и Т-порт.
Отдельное внимание стоит уделить выбору раствора-носителя, т.е. раствора, которым мы будем разбавлять лекарство. Например, допамин и добутамин несовместимы с щелочными растворами, т.е. идеальным носителем для них будет изотонический раствор натрия хлорида. А Трисоль, наоборот, не подойдет.
Рассмотрим технику расчета на примере. Необходимые для этого данные: масса тела пациента, желаемая доза препарата в единицу времени, желаемая скорость введения готового раствора, объем шприца, которым мы собираемся воспользоваться, концентрация «маточного» раствора. Наша цель – узнать объем «маточного раствора», т.е. раствора из ампулы, который необходимо добавить в шприц с раствором-носителем.
· Лидокаин 40 мкг/кг/мин (доза препарата).
· Скорость введения 4 мл/ч (скорость инфузии раствора-носителя, установленная на инфузомате, выбирается произвольно, в зависимости от потребности пациента в жидкости. Если мы хотим сразу вместе с препаратом вводить и необходимый объем инфузии, то можно выбрать скорость больше, если это пациент с отеком легких, которому не нужна лишняя жидкость, – то можно выставить минимальную скорость (например, 1 мл/ч). То есть можно выбрать любую удобную или нужную нам скорость.
· Шприц 20 мл (при необходимости можно использовать шприц на 10 мл или 50 мл, если позволяет инфузомат).
· Лидокаин 2%. 1 мл 2% раствора содержит 20 мг действующего вещества. 1 мг = 1000 мкг, т.е. 1 мл 2% раствора лидокаина содержит 20 000 мкг действующего вещества.
1% раствор = 10 мг/мл
1 г = 1000 мг = 1000 000 мкг = 1000 000 000 нг
Используем следующий алгоритм расчета:
1. Умножить дозу на массу тела животного, на 60 (если доза указана на 1 мин, а не на 1 ч).
2. Умножить на объем шприца в мл.
3. Разделить на концентрацию маточного раствора. ВАЖНО! Весовые единицы (мкг или мг) должны быть теми же, в которых рассчитывали дозу!
4. Разделить на скорость введения раствора-носителя.
Итого: необходимо взять 4,5 мл 2% раствора лидокаина, довести до 20,0 мл раствором-носителем, например, изотоническим раствором натрия хлорида или Рингера, и вводить внутривенно со скорость 4 мл/ч.
Эта формула объединяет несколько поэтапных расчетов.
Мы хотим поставить лидокаин собаке весом 7,5 кг со скоростью 40 мкг/кг/мин.
Значит, на 1 ч инфузии такой собаке нужно будет 7,5 кг × 40 мкг × 60 мин = 18 000 мкг.
Если мы хотим поставить раствор со скоростью 4 мл/ч и использовать шприц 20 мл, то нам надо набрать раствора лидокаина на 5 ч (20 мл : 4 мл/ч = 5 ч, на 5 ч хватит шприца 20 мл с такой скоростью).
Если на 1 ч нужно было 18 000 мкг лидокаина, то на 5 ч нужно 18 000 мкг × 5 = 90 000 мкг = 90 мг лидокаина.
Мы знаем, что в 1 мл 2% лидокаина содержится 20 мг раствора, чтобы узнать, сколько надо взять в мл, чтобы получить 90 мг, можно составить пропорцию:
Помня со школы правила вычисления пропорции, мы легко сможем высчитать:
Х = 90 × 1 : 20 = 4,5 мл 2% лидокаина необходимо развести до 20 мл и поставить со скоростью 4 мл/ч.
Таким образом, можно использовать формулу, приведенную выше или рассчитывать по плану.
1. Сколько препарата надо пациенту на 1 ч (вес в кг × дозу в мкг/кг × 60 (если скорость мкг/кг/мин, если скорость мкг/кг/час, то умножать на 60 не надо)).
2. Решить, на сколько часов мы набираем шприц.
3. Умножить количество, полученное в п. 1, на количество часов – получим дозу препарата в мкг, необходимую на этот шприц.
4. Высчитываем, сколько это будет в мл, в зависимости от концентрации раствора в ампуле.
Важно! При использовании скорости введения, кратной дозе препарата, для изменения дозы нет необходимости проводить повторный расчет, достаточно кратно изменить скорость перфузора. Например, мы вводим лидокаин в дозе 40 мкг/кг/мин со скоростью 4 мл/ч, для изменения дозы до 25 мкг/кг/мин необходимо уменьшить скорость шприцевого насоса до 2,5 мл/ч и т.п.
Наиболее частые ошибки в расчетах – это умножение на коэффициент 60 в случаях, когда доза указана на 1 ч (например, для дексмедетомидина или медетомидина) или на сутки (например, для церукала), и использование разных весовых единиц дозы препарата и маточного раствора.
Даже после небольшой тренировки вы легко сможет рассчитывать ИПС одним уравнением на калькуляторе, используя формулу.
Пример 1: Собака 23 кг, допамин 5 мкг/кг/мин, в ампуле допамин 4%, скорость введения 5 мл/ч, шприц 50 мл. Через некоторое время решено изменить дозу до 7 мкг/кг/ч. Ваши действия?
Решение: 23 кг × 5 мкг/кг/мин × 60 мин × 50 мл шприц / 40 000 мкг/мл / 5 мл/ч = 1,725 мл.
Ответ: ≈ 1,7 мл 4% раствора допамина необходимо развести до 50,0 мл и вводить со скорость 5 мл/ч. Для увеличения дозы можно повысить скорость введения до 7 мл/ч.
Пример 2: Кошка 5 кг, дексмедетомидин 0,5 мкг/кг/ч, дексмедетомидин 0,01%, скорость введения 10 мл/ч, шприц 50 мл.
Решение: 5 кг × 0,5 мкг/кг/ч × 50 мл шприц / 100 мкг/мл / 10 мл/ч = 0,125 мл.
Ответ: ≈ 0,13 мл 0,01% раствора дексмедетомидина необходимо развести до 50,0 мл и вводить со скорость 10 мл/ч.
Пример 3: Собака 8 кг, церукал 2 мг/кг/сут, церукал 5 мг/мл, скорость 4 мл/ч, шприц 20 мл.
Решение: Доза препарата указана на сутки, но наша задача осталась неизменной – необходимо узнать количество маточного раствора для добавления в шприц для ИПС, поэтому:
Ответ: ≈0,67 мл церукала нужно развести до 20,0 мл и вводить со скорость 4 мл/ч.
Пример 4: Собака 9 кг, добутамин 5 мкг/кг/мин, скорость введения 2,5 мл/ч, добутамин в виде лиофилизированного порошка, 250 мг во флаконе, шприц 20 мл. Через некоторое время решено изменить дозу до 7 мкг/кг/мин. Ваши действия?
Решение: Поскольку добутамин лиофилизирован, нам необходимо сначала приготовить «маточный» раствор, для этого необходимо развести его, например, 20 мл раствором натрия хлорида 0,9%. Таким образом мы получим маточный раствор с концентрацией 12,5 мг/мл (250 мг разводим в 20 мл, значит, 250 / 20 = 12,5 мг/мл = 12 500 мкг/мл).
Далее по привычной формуле: 9 кг × 5 мкг/кг/мин × 60 мин × 20 мл шприц / 12 500 мкг/мл / 2,5 мл/ч = 1,728 мл.
Ответ: ≈ 1,7 мл приготовленного раствора добутамина разводим до 20,0 мл и вводим со скоростью 2,5 мл/ч. Для повышения дозы до 7 мкг/кг/мин необходимо изменить скорость введения до 3,5 
Назад в раздел
Источник
Местная анестезия в ветеринарной практике (спектр применения, показания и противопоказания, техника, дозировки)
Актуальность темы
Осветить простоту и необходимость применения местной анестезии, исходя из литературных данных, а также собственных результатов.
Методы
Местная анестезия подразделяется на:
– терминальную (анестезию поверхности органа);
– инфильтрационную (пропитывание анестетиком тканей);
– регионарную: паравертебральную, межреберную, стволовую, сакральную, анестезию челюстной области;
– спинномозговую (субарахноидальную);
– перидуральную (эпидуральную);
– внутрикостную;
– внутривенную регионарную;
– анестезию поперечного сечения.
Материалы
Для проведения местной анестезии в первую очередь требуются анестетик, инъекционные иглы (для мелких животных), спинальные иглы (для крупных животных), эпидуральные катетеры.
Используемые в настоящее время анестетики являются химическими производными кокаина, растительного алкалоида. Уже к 1960 г. был изобретен аналог лидокаина. При выборе анестетика необходимо ориентироваться на его свойства. Не меньшее значение имеет и цена (лидокаин в десятки раз дешевле бупивакаина и ропивакаина). Зная особенности действующего вещества, можно сделать правильный выбор или подобрать верную комбинацию и сочетать препараты.
Свойства местных анестетиков
Местом действия анестетика является липидная оболочка нервных клеток, поэтому важной характеристикой является растворимость в жирах, которая определяет активность вещества. Другой интересный показатель – рКа, чем ближе эта цифра к физиологическому рН, тем быстрее начинает действовать местный анестетик. В щелочной среде адреналин нестабилен, поэтому содержащие его анестетики (ультракаин, убистезин) имеют рН около 4-5, следовательно, они начинают работать медленнее, чем анестетики, в которые адреналин добавляют непосредственно перед работой. Аналогичная проблема возникает при обезболивании воспаленных участков (где величина рН низкая), там для развития эффекта требуется больше времени. Подщелачивание раствора (0,2 мл 5%-ного натрия бикарбоната на 2 мл 1%-ного лидокаина) ускоряет начало действия, удлиняет его продолжительность и уменьшает боль при подкожном введении.
Добавление адреналина усиливает вазоконстрикцию, абсорбция анестетика уменьшается, а длительность его действия увеличивается, но это актуально только для анестетиков короткого действия (лидокаин), в отношении бупивакаина и ропивакаина это малоэффективно. Закономерно, что для кошек дозы анестетика обычно ниже, т. к. токсический эффект достигается раньше, а период действия меньше.
Токсичность и влияние на организм
Сердечно-сосудистая система: передозировка лидокаином вызывает аритмии и депрессию кровообращения; попадание ропивакаина в кровяное русло приводит к АВ-блокаде, желудочковым аритмиям и судорогам. Дыхательная система: лидокаин устраняет рефлекторный бронхоспазм, к апноэ может привести блокада межреберных нервов. ЦНС: токсичность слабо выражена из-за предварительной седации. Иногда могут быть мышечные подергивания (особенно во время введения).
Техника выполнения
Показания (операции на тазовых конечностях, хвосте, тазовой и брюшной полостях). Препарат: лидокаин 2%-ный в дозе 2-4 мг/кг в зависимости от области проведения вмешательства. Если операции на хвосте или тазовых конечностях, достаточно 2-3 мг/кг, если проводится овариогистерэктомия или диагностическая лапаротомия, дозы увеличивают до 4 мг/кг. Бупивакаин/ропивакаин из расчета 2-3 мг/кг. Общий объем препарата не должен превышать 1,5 мл для кошки и 10 мл для собаки. Для введения анестетика возможно применение обычных игл (для мелких животных) или спинальных. Размер иглы выбирают в зависимости от размера и упитанности животного. Лучший тест на проникновение в эпидуральное пространство – это характерное потрескивание при прохождении желтой связки и потеря сопротивления при введении раствора. Отсутствие болевой чувствительности тазовых конечностей и зияние ануса через 5-10 мин после введения препарата свидетельствуют об успешном проведении анестезии. При выполнении кесарева сечения эффективно добавлять к анестетику налбуфин из расчета 0,25 мг/кг. Применение эпидурального катетера необходимо при операции длительностью более 3-4 часов или при высокой степени болевого синдрома в послеоперационный период. Также благодаря катетеру возможно проведение высокой эпидуральной анестезии при операции на органах грудной клетки.
Пример анестезиологического протокола:
1) Кошка (унилатеральная мастэктомия + овариогистерэктомия) вес 4 кг, 7 лет. Анестезиологический риск 2-й степени.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Премедикация: антибиотик, НПВП.
Седация: пропофол 6 мг/кг.
Эпидуральная анестезия: налбуфин 1 мг + лидокаин 3,5 мг/кг (0,7 мл 2%-ный лидокаин).
Дополнительно: золетил из расчета 1-2 мг/кг.
Послеоперационный период: опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг.
2) Собака (ампутация тазовой конечности) вес 25 кг, 3 года.
Анестезиологический риск 2-3-й степени.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до
тяжелой.
Премедикация: антибиотики, ранняя анальгезия опиатами.
Седация: опиаты + медетомидин 10-30 мкг/кг + пропофол 6 мг/кг.
Эпидуральная анестезия: катетер L7-S1 до L5, бупивакаин 1,5 мг/кг (7,5 мл 0,5%-ного
раствора)
Дополнительно: если катетер установлен верно – ничего, если анестезия неадекватная – газ
или золетил.
Послеоперационный период: опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг.
Блокада плечевого сплетения
Показания: операции на грудной конечности ниже уровня локтя
Препарат выбора: лидокаин или бупивакаин
Перед проведением блокады животное должно быть хорошо седировано. Для введения анестетика используют спинальные иглы размером от 21G до 18G, иглу вводят медиальнее плечевого сустава на 2-3 см, но латеральнее ребра параллельно позвоночнику. Некоторые авторы рекомендуют после введения иглы на ½ изменить угол более дорсально. Необходимо убедиться, что не повреждены сосуды, после чего вводится анестетик, дозу которого лучше распределять на нескольких уровнях. В связи с тем что плечевое сплетение и связанные с ним нервы занимают обширное пространство, дозу анестетика разводят NaCl на 50% для увеличения объема раствора. Потеря чувствительности происходит в течение 10-20 мин идлится около 2-4 часов. Полное восстановление наступает через 6 часов. Блокада плечевого сплетения – достаточно эффективный и безопасный метод, но могут возникнуть проблемы с длительным периодом ожидания эффекта особенно у собак с ожирением.
Анестезиологический протокол: собака (ампутация запястья) вес 15 кг, возраст 10 мес.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Анестезиологический риск 2-й степени.
Премедикация: антибиотики, НПВП.
Седация: опиаты + медетомидин 10-30 мкг/кг + пропофол 6 мг/кг.
Блокада плечевого сплетения: бупивакаин 0,5%-ный 2 мг/кг (30 мг = 6 мл, развести до 12 мл NaCl).
Дополнительно: если катетер установлен верно – ничего, если анестезия неадекватная – газ или золетил.
Послеоперационная анальгезия: опиоиды при необходимости.
Блокада межреберных нервов
Показания: снятие боли во время и после торакотомии, наличие плеврального дренажа, переломы ребер. Блокада позволяет минимизировать количество системных анальгетиков, которые способны угнетать дыхание. Инъекция позволяет обезболить участок в два межреберных промежутка. Суммарная доза от всех инъекций анестетика не должна превышать общей дозы на вес животного.
Препарат выбора: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин.
Целесообразно применять данную блокаду после торакотомии или до операции в случае длительного ожидания. Обычно выраженной седации не требуется и достаточно обезболивания. Анестетик вводят в два промежутка каудальнее и в два промежутка дорсальнее области разреза. Препарат быстро всасывается в кровь, поэтому не стоит превышать дозу 1,5 мг/кг в сумме на всю блокаду. При введении может возникнуть чувство жжения, для уменьшения неприятных ощущений анестетик можно разводить NaCl. Еще один способ снизить боль и улучшить экскурсию грудной клетки – интраплевральная анестезия. Анестетик вводится по дренажным трубкам в дозе 1,5 мг/кг в течение 1-2 мин, после чего лучше положить животное на бок, где располагается разрез. Вероятно, эффект достигается из-за ретроградной блокады межреберных нервов. Перед введением раствора необходимо провести аспирацию жидкости и воздуха.
Анестезиологический протокол: собака доберман, торакотомия по поводу резекции доли легкого (абсцесс), возраст 3 г, вес 37 кг.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Премедикация: атропин, опиаты.
Седация: миорелаксанты (если доступны).
Анестезия: кетамин (или золетил), пропофол, высокая эпидуральная анестезия.
Послеоперационный период: блокада межреберных нервов – ропивакаин 1,5 мг/кг (5,5 мл 1%-ного раствора) по 1,1 мл в каждый из 5 межреберных промежутков.
Интраплевральная блокада: (после того как животное проснется) 5,5 мл ропивакаина до 10 мл NaCl каждые 8 часов в течение 24-36 часов + опиаты.
Ретробульбарная блокада
Применение: операция на глазном яблоке, удаление глазного яблока.
Препарат выбора: лидокаин (+ адреналин, новокаин 0,5%-ный).
Выводы
Таким образом, при качественном выполнении местного обезболивания возможно снизить дозы общего анестетика, а порой и ограничиться только гипнотическими средствами, улучшить состояние животного после операции, а значит, сократить реабилитацию. Применение местных анестетиков несущественно удорожает стоимость операции, зато поднимает имидж клиники и позволяет выполнять больший спектр операций. Выражаю благодарность всей операционной бригаде и отделению реабилитации, без этих людей совершенствовать свою работу невозможно, мы одна команда!
(Вилковыский И. Ф., Чернявская А. В., Плярпа И. А., Масалов В. В., Гекова Н., Смирнова Ю.)
Источник
