Нефротоксины
НЕФРОТОКСИНЫ
Автор: нефролог Власов Юрий
Что же такое нефротоксины и чем они опасны?
Нефротоксичность — способность некоторых химических веществ (включая лекарства) оказывать токсическое действие, проявляющееся поражением почек. К таким веществам относятся некоторые антибиотики, мочегонные, нестероидные противовоспалительные, химиотерапевтические и иммуносупресивные препараты.
Но не только лекарственные препараты могут оказывать нефротоксическое действие. В домашних условиях питомцы могут контактировать с отравляющими веществами, которые оказывают токсическое действие на почки.
Нефротоксическим эффектом обладают этиленгликоль, лилии, виноград и изюм, витамин D.
Этиленгликоль. Входит в состав антифризов и растворителей, не имеет запаха, сладкий на вкус, поэтому собаки могут пить добровоольно, а кошки чаще слизывают антифриз, попавший на шерсть.
Растения родов Lilium или Hemerocallis токсичны для кошек. Токсичность проявляют все части растений, в том числе пыльца. Отравление вызывает смертность около 50% даже при лечении. Токсин вызывает гибель эпителиальных клеток почечных канальцев.
Изюм или виноград могут (но не всегда) вызывать острое повреждение почек у собак. Возможность отравления кошек под вопросом. Механизм отравления неизвестен. Токсин вызывает некроз проксимальных почечных канальцев. Смертность около 50%.
Холекальциферол (витамин D3) входит в состав некоторых средств для борьбы с грызунами, кремов для лечения псориаза. Владельцы неосознанно могут превышать содержание витамина D в корме или витаминных добавках.
Симптомы отравления схожи, проявляются в виде рвоты, диареи, снижения активности, отказа от еды, повышенной жажды. Могут быть неврологические нарушения.
Будьте осторожны! В случае подозрения на отравление необходимо срочно обратиться в ветеринарную клинику для оказания немедленной помощи.
Источник
Отравление НПВП
Нестероидные противовоспалительные препараты широко применяются в ветеринарной практике при лечении различных состояний собак и кошек, связанных с болью, повышенной температурой или воспалением. Поскольку медицинские и ветеринарные НПВП доступны, владелец может давать их питомцу из лучших побуждений либо питомец может случайно выкрасть их из домашней аптечки. Но даже прием по предписанию врача в четком соответствии с инструкцией не всегда защищает от токсических эффектов НПВП.
Наиболее распространенным неблагоприятным эффектом НПВП является эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, сопровождающееся рвотой с кровью, меленой или признаками анемии (слабость, одышка, нарушение координации движений). Менее распространенным, но столь же значимым осложнением считается гепатопатия, которая возникает в результате идиосинкразии, приобретенной в ответ на продолжительный прием НПВП.
Ибупрофен, помимо ульцерогенного воздействия, может провоцировать развитие острого поражения почек.
Токсическая доза
Механизм токсичности
Диагностика
При подозрении на интоксикацию НПВП необходимо сделать клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, развернутый биохимический анализ крови и общий анализ мочи.
В 7 случаях у собак с подтвержденной язвой желудка, вызванной введением НПВП, отмечалась нормоцитарная нормохромная анемия, характерная для острой кровопотери. Анемия может быть нерегенераторной или регенераторной, что зависит от продолжительности кровотечения в ЖКТ. При хроническом кровотечении в ЖКТ может развиваться микроцитарная гипохромная анемия, связанная с дефицитом железа.
Лейкоцитоз (особенно со сдвигом влево) требует тщательного обследования пациента на наличие перфорации ЖКТ и перитонита.
Биохимический анализ крови может быть в норме. Снижение концентраций общего белка и альбумина характерно для кровотечения в ЖКТ, но наблюдается не у всех собак с интоксикацией НПВП. Повышение концентраций мочевины, креатинина, фосфора и кальция, а также изостенурия указывают на повреждение почек.
Дифференциальные диагнозы
Лечение
Для пациентов, принявших НПВП менее чем за 2 часа до обращения за помощью, будут актуальными промывание желудка и дача активированного угля в виде суспензии из расчета 1 таб/кг веса животного. Препараты с энтерогепатической рециркуляцией требуют повторного применения активированного угля каждые 6 часов в течение суток. Нет смысла осуществлять попытки инактивации НПВП у животных с сильной рвотой или неврологическими симптомами.
Пациенты с заболеванием почек или принявшие нефротоксичную дозировку ибупрофена нуждаются в проведении инфузионной терапии в объеме, вдвое превышающем поддерживающую суточную норму, в течение как минимум 48 часов, с обязательным контролем диуреза и взвешиванием, чтобы не допустить появления отеков. Если концентрации мочевины и креатинина спустя 48 часов находятся в норме, инфузию снижают до поддерживающего объема и отменяют через 24 часа.Рвоту контролируют антиэметиками. Животным с перфорацией ЖКТ проводят хирургическое лечение.
Собаки и кошки с выраженной анемией (гематокрит менее 20%) и с альбуминемией нуждаются в переливании цельной донорской крови. Судороги устраняются диазепамом или барбитуратами, иногда требуется погружение в пропофольный сон. Животных, находящихся в коме, размещают на грелке, обеспечивают подачей кислорода или переводят на ИВЛ. Таким пациентам необходим уход в условиях стационара.
Лечение ЖКТ при отравлении НПВП направлено на ускоренное заживление язвенных повреждений слизистой оболочки. В этом отношении наиболее эффективным является применение ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол – 0,7–2 мг/кг 2 раза в сутки), сукральфата (вводится перорально в разведенном водой виде в дозе 0,5–1 г собакам и 0,25 г кошкам каждые 6–8 часов) и мизопростола. Только последний препарат может применяться для профилактики развития язв при необходимости длительного приема НПВП. Эндоскопически зарегистрировано значительно меньшее количество желудочно-кишечных кровотечений и изъязвлений у собак, получавших мизопростол. У этих пациентов реже развивалась рвота. Доза мизопростола составляет от 2,3 до 5 мкг/кг и вводится перорально каждые 8 часов. Лечение гастропротекторами должно продолжаться не менее 1–2 недель.
Прогноз зависит от степени полученных повреждений, корректности и своевременности оказываемой помощи. Некоторые животные с перитонитом из-за перфорации язвы желудка и кишечника погибают, несмотря на все старания врачей.
Заключение
Благодаря противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойствам НПВП играют важную роль в лечении собак и кошек. Очень важно строго соблюдать дозировку и кратность приема, учитывать факторы риска и используемые одновременно лекарственные средства, оценивать состояние ЖКТ, почек и печени во время приема НПВП и предупреждать владельцев об опасности самолечения питомцев препаратами данной группы.
При замене одного НПВП на другой (если отсутствуют побочные эффекты) следует соблюдать период выведения предыдущего препарата продолжительностью от 5 до 7 дней, что сводит к минимуму вероятность неблагоприятных взаимодействий между лекарственными средствами.
Список литературы:
- B. Duncan X. Lascelles, J. Michael McFarland, Heather Swann. Guidelines for safe and effective use of NSAIDs in dogs. Vet Ther Fall, 6(3):237–51, 2005.
- Michael E. Peterson, Patricia A. Talcott. Small Animal Toxicology, 2013.
- Boothe D. M. Controlling inflammation with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Vet Med Sept, 875–883, 1989.
- Isaacs J. P. Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the dog and cat, Aust Vet Pract, 26(4):180–186, 1996.
- Godshalk C. P., Roush J. K., Fingland R. B., et al. Gastric perforation associated with administration of ibuprofen in a dog, J Am Vet Med Assoc, 201(11):1734–1736, 1992.
- Rubin S. I., Papich M. G. Clinical uses of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in companion animal practice. Part II, drugs, therapeutic uses and adverse effects. Canine Pract, 15(2):27–33, 1992.
- Jackson T. W., Costin C., Link K., et al. Correlation of serum ibuprofen concentration with clinical signs of toxicity in three canine exposures, 1991.
Источник
Лекарства, опасные для кошек:
Не применяйте для кошки лекарства, применимые для людей, без рекомендации врача.
альбуцид;
амфетамины (фенамин и т. д) воздействие на ЦHС. Смерть наступает при принятии 1,2 мг на кг массы. Таблетки фенамина бывают по 10 мг.
Симптомы: бледные или покрасневшие слизистые и кожа, беспокойство, гиперактивность, повышение температуры, высокое или низкое АД, увеличенная частота дыхания и сердцебиений, отклонения в сердечном ритме, саливация (слюнотеченье), расширенные зрачки, тремор, судороги, шок, смерть.
Срочно к ветеринару. Прогноз зависит от времени начала лечения.
анальгин метаболиты этого препарата поражают эритроциты и вызывают у кошек тяжелую токсическую анемию
антидепрессанты способные вызвать у кошек сердечную аритмию и тахикардию, глубокий сон и даже кому.
антигистаминные препараты следует соблюдать с осторожность. Да и действуют они на кошек не всегда.
ацетаминофен;
аспирин (ацетилсалициловая кислота) может вызывать у кошек серьёзное отравление вплоть до летального исхода. Токсическая доза для кошек — 22 мг на кг в день (одна таблетка байеровского аспирина содержит 500 мг).
Воздействие: супрессия (подавление) костного мозга, кровотечение, воспалительные процессы в печени, поч. недостаточность, язва желудка.
Симптомы появляются через 4-6 часов: угнетение, отказ от пищи, рвота — возможно, с кровью, боль в области живота, учащенное дыхание, острая почечная недостаточность, слабость, кома, смерть.
Первая помощь: немедленно вызвать рвоту и срочно обратиться в ветклинику. Прогноз: благоприятный при раннем начале лечения, неблагоприятный — если лечение начато после появления симптомов отравления. Аспирин может назначаться кошкам под наблюдением ветеринара, в минимальных дозах, при крайней необходимости. Другие препараты с салицилатами и т.п. также токсичны для кошек: например, субсалицилат висмута — десмол и пр. — весьма токсичен.
левамизол препарат обладает холиномиметическим эффектом и при передозировке, а также у чувствительных животных способен вызвать тяжелую интоксикацию, а также нейтропению (заболевание крови)
валериана, календула и многие другие травы, хвойные и другие эфиросодержащие масла вызывает у кошек перевозбуждение
нестероидные противовоспалительные: ибупрофен, индометацин, пироксикам, фенилбутазон/бутадион, напроксен и многие другие).
Ветеринарные: карпрофен, кетопрофен).
Токсичность зависит от препарата, наименее токсичные из них сознательно назначаются котам, когда нет другого выбора. Но, например, ибупрофен токсичен в дозе 40-100 мг на кг массы (таблетки ибупрофена могут быть и по 500 мг).
Основное воздействие — на слизистые желудка и кишечника (язва, перфорация). Некоторые воздействуют на печень. Многие вызывают почечную недостаточность.
Симптомы: боль в животе, анемия, кровь в стуле, рвота, возможно, с кровью, летаргия, атаксия, ступор, шок при перфорации желудка или кишечника.
инъекции мышечных релаксантов;
касторовое масло;
бензойные кислоты;
динитросоединения;
но-шпа при парентеральном введении отмечают рвоту и парез задних конечностей
парацетамол; панандол; тиленол и другие фенолсодержащие препараты наряду с салицилатами, анальгином и большинством других нестероидных противовоспалительных препаратов также токсичны для кошек. Абсолютно противопоказаны (серьезная угроза жизни).
препараты, содержащие железо могут вызвать анафилактический шок. При пероральном поступлении воздействие идет на слизистую желудка и кишечника.
препараты, содержащие цинк отравление цинком (содержится, например, в деситине, не говоря о цинковой мази и пр. содержащих слово «цинк» в названии). Контакт с токсином в течении короткого времени ведет к обычным желудочно-кишечным симптомам (понос, рвота, боль в животе, потеря аппетита, угнетение). Длительные контакт может привести гемолитической анемии, желтухе, кровавой моче, общей слабости и даже смерти.
салициловая мазь;
йод даже 5% раствор йода может быть опасен для некоторых особенно чувствительных кошек, не говоря уже о более концентрированных растворах
нафталин — не применяйте его для борьбы с молью в помещении, где содержится кошка, поскольку он, как и фенотиазин, вызывает у кошек гемолитическую анемию
хлорка нельзя применять её для дезинфекции помещения, где содержится кошка
успокоительные и снотворные средства способные вызвать у кошек сердечную аритмию и тахикардию, глубокий сон и даже кому
морфин притупляющий боль у людей, напротив, усиливает восприимчивость к боли кошек,
серотонин повышающий давление у собак, понижает давление у кошек.
кумарин;
мышьяк;
органические фосфорнокислые соединения;
перуанский бальзам;
ртуть;
стрихнин;
таллий;
этиленгликоль.
свинец
фенол;
Источник
Системный подход к лечению почечной недостаточности у кошек и собак
Автор: Алипов Александр Андреевич, главный нефролог Ветеринарного Нефрологического Центра «Ответ».
Гемодиализ относится к внепочечным (экстракорпоральным) методам очищения крови.
Цель метода – эвакуация из кровеносного русла токсичных продуктов обмена искусственным (внепочечным) путем и коррекция ионного состава плазмы крови.
Все биохимические процессы в организме как человека, так и животных протекают в жидкостной среде. Там же происходит и накопление уремических токсинов при нарушении функции почек.
Жидкостная среда организма (далее – «вода» – термин, используемый в сфере диализа) представлена в следующих пропорциях:
- вода плотных тканей 40 %;
- внутриклеточная вода 33 %;
- интерстициальная жидкость и лимфа 12 %;
- плазма крови 4,5 %;
- вода хрящей 4,5 %;
- необменная вода костей 4,5 %;
- трансцеллюлярная вода 1,5 %.
При почечной недостаточности накопление мочевых токсинов происходит не только в крови, а во всей обменной или активной воде организма. Активная вода организма, требующая очищения, составляет 70 % массы тела (это в 10 раз больше объема крови). В случае принятия решения о проведении гемодиализа это ключевой момент при расчете его дозы.
Гидродинамически кошку или собаку можно представить как сосуд с жидкостью, разделенный множеством мембран. Обмен веществ протекает через мембраны медленно (выравнивание уремических токсинов крови и остальной жидкости занимает примерно 4 часа) и находится в большой зависимости от степени обезвоживания. В обезвоженной клетке обменные процессы проходят в разы медленнее, т.е. при наличии животного массой 10 кг с мочевиной крови 50 ммоль/литр мы имеем дело с объемом воды 7 литров с мочевиной 50 ммоль/литр, который нам надо очистить с помощью почек либо экстракорпорально (внепочечно – гемодиализ).
Именно поэтому плазмаферез неэффективен при уремической интоксикации, поскольку удаляется 30 % плазмы, это примерно 1,5 % от общей воды организма, в которой растворены токсины.
Лечение любой почечной патологии, иначе – нефропротекция, сводится к обеспечению оптимальных условий для работы пораженного органа. Если почки сохранили достаточно функциональной способности, уремия начнет снижаться сразу после устранения патологического фактора.
На момент написания этой статьи автор выделяет 8 основных критериев, без учета которых не удастся достичь оптимальных условий для почек:
- Обезвоживание. Учитывая вышесказанное, для скорейшей детоксикации необходимо максимально гидрировать клетки и ткани, с этой целью используются гипо- и изотонические растворы, которые сразу уходят в ткани. О степени обезвоживания можно судить по кожной складке. Мы в своей практике пришли к следующей схеме борьбы с обезвоживанием – круглосуточная капельница, иногда по несколько дней. Гидрировать также необходимо клетки почек для скорейшего устранения энергетического голодания почечного эпителия (см. раздел 5). Постоянно сталкиваясь с назначением диуретиков в сторонних клиниках, можем сказать, что в 95 % случаев их назначения не оправданы. Фуросемид при ХПН – трагедия, поскольку вместо того, чтобы восстановить замедленные обменные процессы в энергетически истощенном нефроците, мы окончательно истощаем его энергетический запас. После назначения фуросемида при ХПН фильтрационная способность почек снижается всегда. «Размочить почки» (повысить диурез) без диуретиков получается почти у всех пациентов, это требует круглосуточного мониторинга и коррекции.
- Ph плазмы. 7.35 – норма, при уремии показатель сдвигается в сторону ацидоза. Измерение этого показателя поможет вам адекватно бороться с ацидозом при расчете дозы бикарбоната. Нередки случаи, когда перекапанные бикарбонатом животные поступают к нам с алкалозом.
- Артериальная гипертензия. Почки – орган -мишень. Как правило, у животных с почечной недостаточностью гипертония — постоянное явление, требующее обязательной коррекции. Супрессия системы РААС также обязательна. Все усилия по системной нефропротекции, не включающие в себя коррекцию АД, тщетны. Не получится восстановить ни внутрипочечное кровообращение, ни обменные процессы в органе, без контроля АД не удастся также устранить энергетическое голодание канальцевого эпителия в пораженном органе.
- Кровообращение в почках. Увеличивая кровообращение в почке за счет увеличения одномоментного объема суммарного бассейна крови в органе, мы ускоряем обмен веществ в пораженном органе, что положительно сказывается на выздоровлении. Достигается этот эффект РААС блокаторами и спазмолитиками – каждые 4–6 часов в течение 3–4 дней.
- Энергетическое голодание канальцевого эпителия. Клетки канальцевого эпителия обладают свойством активного транспорта, обеспечивающим перенос веществ против градиента концентрации. Данный процесс протекает с большим расходом энергии, поэтому в этих клетках находится большое число митохондрий – своеобразных клеточных «аккумуляторов» аминокислот и полисахаридов, обеспечивающих клетку энергией. Применение таких лекарств, как кетостерил, нефротект, направлено на восстановление энергетического потенциала канальцевого эпителия, что является очень важной частью общей нефропротекции. Отсюда вытекает следующая существующая проблема – сильно истощенные нефроциты не в состоянии поглотить аминокислоты, так как любой трансмембранный транспорт активен, т. е., протекает с затратой энергии, которой в клетке дефицит. Для того чтобы требуемые аминокислоты все-таки попали в истощенную клетку, требуется ускорить общий обмен веществ у животного (см. раздел 7).
- Аутоиммунная атака на почки. Абсолютно любой патологический процесс в почке протекает с вовлечением в него иммунной системы. В ответ на него иммунитет вырабатывает иммунокомплексы (ИК), которые благодаря гидродинамической особенности потоков крови на базальной мембране почечного клубочка оседают на ней больше, чем на любом другом органе в организме. Это вызывает нарушение фильтрации и отек, что присовокупляет свое патологическое действие к общему нарушению функции органа. Иногда, даже при инфекционном процессе в почке, при применении антибактериальных препаратов необходимо назначать глюкокортикоиды в малых дозах для снятия отека мезанглия, базальной мембраны и уменьшения количества ИК. При этом стоит опасаться развития иммуносупрессии, ежедневный клинический анализ крови поможет вам контролировать ситуацию.
- Общий обмен веществ. Мы применяем гормон роста и инсулин-глюкозную смесь (ИГС). Инсулин обладает огромным анаболическим эффектом, для ускорения обмена веществ данный препарат подходит идеально. Контролируйте состояние печени при назначении ИГС – возможны осложнения в связи с возросшей на нее нагрузкой, связанной с переработкой глюкозы. Вопрос по поводу гормона роста требует дальнейшего изучения. Иногда применение этого гормона весьма успешно, иногда нет. Он очень требователен к условиям хранения и транспортировки, кроме того, рынок наводнен подделками.
- Гипоксия почки. Может быть вызвана как нарушением внутрипочечного кровотока (см. пункт 4), так и анемией. Пребывание животного в состоянии анемии крайне нежелательно. Необходим прием эритропоэтина и препаратов железа (при необходимости). Если в ближайшее время анемия не начинает уменьшаться, следует перелить отмытую эритроцитарную массу (R-масса) – эритроциты, отмытые от осажденных на их поверхности белков (фото 1). В противном случае всегда возникает иммунный конфликт с образованием ИК, даже при переливании одинаковой группы (см. пункт 6). Сила иммунного ответа зависит от конкретного случая, но он присутствует всегда.
Послесловие
Почти все обращения к нам по поводу ОПН или ХПН у собак и кошек происходят из сторонних клиник с большим опозданием. Большинство обращающихся к нам владельцев считают (с подачи лечащего врача) гемодиализ крайней мерой – «если все остальное не помогло». Уважаемые коллеги и владельцы животных, гемодиализ не поможет, если почки мертвы.
Гемодиализ – это средство, способное дать врачу время, чтобы полноценно осуществить необходимую нефропротекцию.
Что будет с пациентом, у которого полностью нарушилась фильтрационная способность почек, например с тотальным острым канальцевым некрозом (ОКН) при пироплазмозе? Пока мы будем восстанавливать канальцевый эпителий, а это занимает иногда до 20 дней, пациент умрет от банальной уремии на 7–8-й день, несмотря на все наши капельницы, просто не дожив до своего выздоровления.
Часто к нам поступают на «очистку» пациенты с мочевиной 90–100 и креатинином за 2500. При таких показателях уремии, как правило, в организме уже запущены необратимые каскадные процессы системной дегенерации обмена веществ и сделать что-либо бывает уже просто невозможно.
Как понять, что наша терапия неэффективна? Выполняя назначенное животному лечение, вы берете анализ крови на мочевину с креатинином и повторяете его через 24 часа. Не будьте самоуверенны, не назначайте повторную сдачу анализов через 5–7 дней, обязательно проверьте себя через сутки: правильно ли вы выполнили назначения, все ли патологические факторы учли. Проводить исследования нужно в одной лаборатории, так как разные лаборатории имеют разные погрешности измерений, а разница этих погрешностей скроет истинную суточную динамику. Если показатели растут – почка либо мертва, либо вы упустили какой-то патологический фактор.
Не нужно проводить лечение неделями, при адекватном состоянию животного назначении улучшение его состояния должно наблюдаться уже через 12 часов. Если этого не происходит, срочно надо менять тактику лечения, видимо, какой-то фактор не учтен при назначениях: Ph плазмы крови, анемия, ионный состав плазмы крови, степень обезвоживания, степень истощения, наличие инфекции (системной или мочевыводящих путей), сопутствующие заболевания и т.д.
Самые важные слова, которые должен знать врач про ХПН и именно с этой фразой он должен подходить к любому «почечнику»: ХПН – это не диагноз.
ХПН – это симптомокомплекс длительностью от 1 месяца до нескольких лет, обусловленный гибелью нефронов в почке и потерей их функции.
Причины этого симптомокомплекса (гибели нефронов) могут быть самые разные: повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д.
Иными словами, все, что приводит к гибели нефронов – истинная причина, следствием которой уже является патологический симптомокомплекс ХПН. Ищите, ищите и устраняйте патологические факторы!
Источник
