Учимся любить кошек с гипертиреозом
Введение
Диагностика
Анамнез: снижение массы тела, полифагия, иногда сниженный аппетит, полиурия/полидипсия, рвота и/или диарея.
Клинические проявления: тахикардия (95%), сердечный шум (80%), редко застойная сердечная недостаточность, гиперактивность, часто учащенное дыхание, иногда одышка.
Результаты стандартных лабораторных анализов:
– повышенные уровни печеночных ферментов, желчные кислоты менее 50 мкмоль/л;
– легкая азотемия.
a) провести повторную оценку через месяц;
б) выявить сопутствующее заболевание, которое может снижать концентрации T4;
в) провести супрессионный тест с T3.
– доза равна 20 мкг через каждые 8 часов в течение 2 дней с последней (седьмой) дозой утром на третий день;
– необходимость перорального введения (является недостатком этого теста);
– контроль T4 и T3 до и через 2–4 часа после последней таблетки. Концентрации Т4 у кошек с гипертиреозом не будут подавляться T3. Продукция ТТГ у нормальных кошек и кошек с эутиреоидной слабостью ингибируется, поэтому продукция Т4 снижается. Контролируют Т3, чтобы убедиться в том, что препарат был дан.
– У одной из пяти кошек с гипертиреозом будут обнаружены множественные зоны гиперфункциональной ткани щитовидной железы и/или интраторакальная гиперфункциональная тиреоидная ткань (Harvey and others, 2009). Это интересное наблюдение согласуется с наблюдением о том, что билатеральная тиреоидэктомия эффективна у подавляющего большинства кошек, но период послеоперационного наблюдения за животными, прошедшими хирургическое лечение, часто был непродолжительным.
– Сцинтиграфия не позволяет надежно различить карциному и аденому щитовидной железы. Многочисленные зоны повышенного захвата радионуклида (ПЗР) являются обычной характеристикой доброкачественного заболевания щитовидной железы и хорошо реагируют на лечение малыми дозами радиоактивного йода.
– Диагноз карциномы щитовидной железы ставится на основании комбинации гистопатологических и клинических доказательств инвазивных свойств, а не на основании сцинтиграфии.
Как обращаться с гипертиреоидными кошками
• Легко переходящие в состояние стресса худые кошки с репутацией агрессивного поведения.
• Большинство гипертиреоидных кошек позволяют обращаться с ними в течение нескольких минут – используйте их. Обычно они предупреждают, когда их терпение заканчивается – следите за ними и отступайте.
• Часто кровяное давление у таких кошек повышено, поэтому при неосторожном обращении с ними возможно появление гематом.
• Не сражайтесь с кошкой (вы с большой долей вероятности получите травму).
• Медленно и осторожно ограничьте ее движения.
• Старайтесь трогать нос только инструментами.
• Используйте правильные клетки для кошек (не используйте клетки-переноски).
• Лучше седировать кошку, чем бороться с ней (хорошо действуют Кетамин и Мидазолам, но не используйте Медетомидин).
Лечение кошек с гипертиреозом
Диетотерапия
Медикаментозное лечение
• Успешно используется в США в течение более чем 20 лет.
• Доза равна 2,5–5 мг два раза в день, иногда можно снизить до одного раза в день. У некоторых кошек можно снизить дозу до 1,25 мг через каждые 24 часа для поддерживающей терапии.
• Ингибирует синтез тиреоидных гормонов.
• Очень полезен перед хирургической операцией; снижает частоту возникновения осложнений и смертность.
• Контролировать T4 через 2 недели, 4 недели и затем через каждые 8–12 недель. Через 6 месяцев необходимо лишь осуществлять мониторинг два раза в год.
• T4 должен оставаться ниже верхней границы стандартного диапазона.
• Повышенные концентрации свидетельствуют о неэффективности терапии.
• Снижение концентраций встречается довольно часто, и кошкам редко требуется изменение терапии.
• Основная проблема состоит в неспособности владельцев эффективно давать лекарственные препараты кошкам.
• Побочные эффекты (рвота, анорексия, депрессия) обычно слабые и преходящие, и они не требуют отмены лекарственного препарата. В первые две недели лечения могут возникнуть лимфоцитоз и лейкопения, но они тоже обычно бывают временными. Эти побочные эффекты описывают немного реже, чем побочные эффекты Карбимазола.
• Редко обнаруживаются более тяжелые побочные эффекты, такие как тромбоцитопения, гемолитическая анемия и дисфункция печени. В случае сомнений следует также контролировать гематологические параметры и концентрации желчных кислот, поскольку эти побочные эффекты являются достаточно тяжелыми для того, чтобы привести к прекращению терапии.
• Метаболизируется до Метимазола (5 мг Карбимазола = 3 мг Метимазола).
• Доза равна 10–15 мг через каждые 24 часа перорально в случае рецептуры с замедленным высвобождением (Видалта).
• Также очень полезен перед хирургической операцией, поскольку снижает частоту возникновения осложнений и смертность.
• Слабые побочные эффекты Карбимазола сходны с побочными эффектами Метимазола, но могут встречаться несколько реже.
• Более тяжелые побочные эффекты (преимущественно гепатотоксичность) очень редки.
• Замедленное высвобождение в некоторых случаях может повысить эффективность терапии.
• Антагонисты β-адренорецеп-торов смешанного действия, которые вызывают отрицательные хронотропный и инотропный эффекты и блокируют вазодилатацию коронарных артерий.
• Быстро метаболизируются печенью, так что необходима относительно высокая доза при пероральном введении (Пропранолол – 2,5–5 мг/кошку перорально через каждые 8 часов; Атенолол – 6,25–12,5 мг/кошку перорально через каждые 24 часа).
• Можно использовать для устранения некоторых кардиальных клинических симптомов тиреотоксикоза перед хирургической операцией.
• Могут способствовать снижению уровней T4 при использовании совместно с йодатом калия у кошек с непереносимостью Карбимазола или Метимазола.
Хирургическая тиреоидэктомия
– Необходимо минимизировать анестезиологические и хирургические риски, вызвав эутиреоидизм с помощью Метимазола перед хирургической операцией. Как минимум обдумайте возможность использования бета-блокаторов во время премедикации.
– Поскольку маловероятно, что имеется унилатеральный гипертиреоз, следует выполнять билатеральную тиреоидэктомию, если таковая возможна. В случае, когда явно не пораженная доля щитовидной железы выглядит нормальной, ее все равно следует удалить или предупредить владельца животного о том, что рецидив весьма вероятен.
– Кровотечение является серьезной проблемой при любой хирургической операции на щитовидной железе.
Хирургическая техника:
– Положение лежа на спине, легкая гиперэкстензия шеи.
– Разрез по вентральной срединной линии от гортани до нижней челюсти.
– Грудино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцу разделяют тупым путем.
– Необходимо выявить краниальные доли паращитовидных желез и возвратные гортанные нервы, а во время хирургической операции принять все меры предосторожности, чтобы избежать их повреждения.
– Существуют две основные техники: экстракапсулярная и интракапсулярная; последняя техника снижает риск послеоперационной гипокальциемии, но повышает риск рецидива. Предпочтительным методом является экстракапсулярная техника.
– Поэтапная билатеральная тирео-идэктомия не дает преимуществ, поскольку увеличивает расходы клиента и анестезиологический риск, но не снижает риск гипокальциемии.
Послеоперационные осложнения:
Гипопаратиреоз
Прочие
Радиотерапия (I-131)
• Наилучший метод лечения гипертиреоза у людей и кошек.
• Меньше всего осложнений и наивысшие показатели эффективности лечения.
• Высокая стоимость мер безопасности ограничивает доступность лечения.
• Подходит для кошек, которые уже получали лечение (тиреоидэктомия, Карбимазол).
• Основным противопоказанием является наличие сопутствующего заболевания, которое требует ежедневного контроля/лечения. Кошек нельзя трогать, так как они изолируются, и поэтому им невозможно дать лекарство.
• Показатели излечения после первой инъекции составляют 95–99%, хотя полная реакция может потребовать до 3 месяцев.
• Большая часть оставшихся кошек излечивается после второй инъекции.
• Рецидивы встречаются, но редко. Рецидив может возникнуть в период от 3 месяцев до 3 лет.
• Частота возникновения осложнений
Источник
Видео
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У КОШЕК
Еще фото
Автор (ы): Штефани Натер, DVM, специалист по ветеринарии мелких домашних животных, научный консультант IDEXX Laboratories
Журнал: №5-2017
на правах рекламы
Наиболее частое заболевание щитовидной железы у кошек – гипертиреоз. Это заболевание представляет собой избыточное автономное выделение Т4, более не контролируемое эндокринным циклом (рис. 1) и вызывающее множественные симптомы. Для постановки диагноза у пациентов с соответствующими клиническими симптомами в большинстве случаев достаточно определить уровень ТТ4 (общего Т4). Однако существует много факторов, влияющих на концентрацию ТТ4. Особенно заболевания, не связанные с щитовидной железой, и/или различные медикаменты (напр. глюкокортикоиды, сульфаниламиды, НПВП) могут понизить уровень ТТ4 и усложнить диагностику гипертиреоза. Также следует принимать во внимание суточные колебания.
Этиология гипертиреоза кошек
Причины возникновения гипертиреоза разнообразны. У кошек он чаще всего возникает из-за аденоматозной гиперплазии (табл. 1).
Таблица 1. Этиология гипертиреоза кошек
Аденома (солитарная) – 30%
Аденоматозная гиперплазия (многоузелковая, двусторонняя) – 70%
Клинические симптомы гипертиреоза возникают из-за повышенного уровня гормонов щитовидной железы (табл. 2). В большинстве случаев классический вариант чрезмерной функции щитовидной железы возникает у животных среднего или пожилого возраста. У 90% заболевших кошек при пальпировании выявляется увеличение щитовидной железы.
Таблица 2. Клинические симптомы при гипертиреозе, возникающие из-за повышенного уровня Т4 и Т3
— чрезмерный рост когтей
— повышенная частота дефекации
— систолические шумы в сердце, ритм галопа
— систематически повышенное давление
— учащенное дыхание, пыхтение, одышка
Потребность в гормонах щитовидной железы контролируется осью «гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа» (рис. 1). При этом гормональные центры более высокого порядка стимулируют выработку и выделение гормонов щитовидной железы (Т4, Т3). Лишь малая часть трийодтиронина (Т3), более активной формы гормона, выделяется щитовидной железой, большая часть производится с помощью расщепления тетрайодтиронина (Т4, тироксин). Более 99% Т4 в периферических тканях связано с белками плазмы. Только свободный Т4 (свТ4) может проникать в клетки и преобразовываться в Т3. При этом доля гормона, связанная с белком, играет роль запаса свТ4, уровень которого в условиях физиологической нормы строго контролируется. Сохранить контроль помогают механизмы негативной обратной связи.
Гормоны щитовидной железы ускоряют метаболизм во многих тканях, усиливают катехоламиновый ответ, дают положительный инотропный и хронотропный эффекты и производят катаболические эффекты на мышцы и жировую ткань. Кроме того, они способствуют нормальному росту и физиологическому развитию. При избытке гормонов и, соответственно, повышенном метаболизме пострадавшие кошки теряют в весе, несмотря на нормальное или даже повышенное потребление пищи. Такие желудочно-кишечные симптомы, как рвота и диарея, объясняются чрезмерной подвижностью кишечника и нарушенной ассимиляцией.
У примерно 50% заболевших кошек проявляются полиурия и полидипсия. Предполагается, что повышенный клубочковый кровоток снижает осмотический градиент и, следовательно, обратное всасывание воды в дистальном канальце и собирательных трубочках почки. Также описана первичная полидипсия на основании изменений в гипоталамусе со вторичной полиурией. Многие животные уже весьма немолоды, поэтому у них повышенная предрасположенность к хроническим заболеваниям почек, и она может проявляться параллельно. Очень важно диагностировать дисфункцию почек, поскольку при медикаментозной терапии гипертиреоза скорость клубочковой фильтрации снижается, и вещества, которые должны выделяться с мочой, скапливаются в крови. До начала лечения хроническое заболевание почек может быть скрытым.
Алопеция, возникающая в ходе гипертиреоза, в большинстве случаев диффузна, ее причина – слишком активное вылизывание; причина неопрятности шерсти – отсутствие ухода за собой.
Часто встречаются кардиореспираторные симптомы. Повышенная бета-адренергетическая активность повышает частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда и вызывает систематическую вазодилатацию, а также активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Гипертензия, возникающая в связи с чрезмерной функцией щитовидной железы, не всегда вызывает клинические синдромы, поэтому у любого животного с подозрением на гипертиреоз ее обязательно следует исключить, измерив кровяное давление.
Избыток тироксина прямо и косвенно влияет на сердце. Может развиться гипертрофическая или, реже, дилатационная кардиомиопатия.
Общая лабораторная диагностика
Общие лабораторно-диагностические исследования помогают провести дифференциальную диагностику или исключить прочие заболевания, ограничить диагноз и оценить общее состояние пациента. Изменения биохимии крови, как правило, неспецифичны (табл. 3).
Таблица 3. Изменения лабораторных параметров при гипертиреозе
Измененный параметр лабораторной диагностики
Патологический механизм при гипертиреозе
застойная сердечная недостаточность
токсические эффекты гормонов щитовидной железы на печень
Повышенный катаболизм белков
Усиленный катехоламиновый ответ
Подозрение на нарушение процессов усвоения или переработки
Повышенная частотность хронических энтеропатий у гериатрических пациентов
Специальная лабораторная диагностика щитовидной железы
Выявление уровня ТТ4 – хороший скрининговый тест, в большинстве случаев позволяющий диагностировать гипертиреоз. Если результаты теста не позволяют сделать выводы, то постановка диагноза «гипертиреоз кошек» может осуществляться при помощи дополнительного определения свТ4 и/или сТТГ (собачьего тиреотропного гормона).
Существует несколько методов выявления свободного Т4. Наиболее частое показание к выявлению свТ4 методом равновесного диализа (радиоиммунологической проверки) – подозрение на наличие у собаки антител к Т4. Они встречаются примерно у 1–2% собак с гипотиреозом. В процессе диализа свТ4 отделяется от сывороточных белков и Т4, связанного с белками. Затем измеряется содержание свТ4 в диализате. Поскольку при гипертиреозе кошек антитела на Т4 не играют роли, в этом случае часто применяется более дешевый и экономичный в отношении материалов ветеринарный тест на свТ4 (электрохемилюминесцентный иммуноанализ). В ходе недавнего исследования даже выяснилось, что последний метод обладает более высокой точностью. Однако неизвестно, насколько распространены ошибочные положительные результаты у больных кошек с нормальной функцией щитовидной железы. В целом анализ на свТ4, вне зависимости от применяемого метода измерения, более чувствителен, чем анализ на ТТ4, однако гораздо менее специфичен (чаще ошибочно показывает положительный результат), поэтому этот параметр никогда не следует применять в качестве единственного анализа. Его следует интерпретировать только в контексте других исследований и клинических симптомов пациента.
Видоспецифического коммерческого анализа на ТТГ для кошек на данный момент не существует. Однако исследования доказывают, что применение собачьего анализа на ТТГ может дать диагностическую информацию и для кошек.
Затем в зависимости от результата скрининга на ТТ4 обсуждается дальнейшее применение других методов лабораторной диагностики.
пол, возраст, порода животного
результаты клинического обследования
результаты других обследований (общий, биохимический анализ крови, кобаламин, УЗИ органов брюшной полости)
при необходимости – эндогенный собачий ТТГ (сТТГ)
при необходимости свТ4
Ятрогенный гипотиреоз: если пониженный уровень ТТ4 возник вследствие терапии гипертиреоза кошек, при окончательной терапии (радиойодтерапия) следует провести заместительную терапию при помощи тироксина. При медикаментозной терапии следует в случае необходимости скорректировать дозу применяемых препаратов.
Первичный врожденный гипотиреоз: подозрение на врожденный дефект щитовидной железы возникает при соответствующем возрасте (у котят) и типичных клинических симптомах (например, непропорциональная карликовость). Как правило, страдающие этим заболеванием животные сразу после рождения не демонстрируют никаких симптомов, однако в дальнейшем течении болезни последние начинают проявляться в малом возрасте. ТТ4 ожидаемо оказывается понижен, ТТГ – повышен. Рекомендуется сравнить показатели щитовидной железы заболевшего животного с показателями здоровых братьев и сестер из того же помета, поскольку нормативных показателей ТТГ для котят не установлено, а показатели ТТ4 у здоровых котят очень вариабельны. Спонтанный вторичный гипотиреоз у кошек крайне редок.
Синдром эутиреоидной слабости: многие нетиреоидные заболевания могут привести к понижению показателей ТТ4. Причина этого феномена пока что не полностью ясна. Исследователи исходят из того, что показатели Т4 понижаются из-за подавления ТТГ, снижения внутренней активности по синтезированию гормонов, а также снижения выработки белков. В этом случае оценить функционирование щитовидной железы можно с помощью определения уровня свТ4, поскольку свТ4 в ходе нетиреоидных заболеваний падает, превращаясь в ТТ4.
ТТ4 в норме при клинических симптомах гипертиреоза
Клинические подозрения на гипертиреоз
- через 3–6 нед повторить анализ на ТТ4 или
провести анализ на свТ4 и/или
анализ с подавлением Т3 (если анализы не позволяют поставить диагноз)
Скрытый гипертиреоз: о скрытом гипертиреозе говорится, если у пациента с соответствующими клиническими симптомами уровень ТТ4 не выходит за пределы нормы. Уровень ТТ4 подвержен суточным колебаниям. Даже при выраженном гипертиреозе уровень ТТ4 может упасть до нормативных значений, поэтому при соответствующих клинических симптомах следует рассмотреть возможность повторения анализа.
Примерно у 10% кошек с гипертиреозом уровень ТТ4 находится в пределах нормы даже вне зависимости от суточных колебаний. При мягкой форме гипертиреоза либо на начальной стадии болезни такая ситуация может затрагивать до 30% животных.
Кроме того, как было описано выше, возможные сопутствующие нетиреоидные заболевания могут снизить уровень ТТ4 и таким образом замаскировать гипертиреоз. Если клинические симптомы совместимы с гипертиреозом, следует провести уточняющие анализы.
Свободный Т4 завышен примерно у 95% кошек со скрытым гипертиреозом (анализ чувствительнее, чем ТТ4). Гипертиреоз очень вероятен в том случае, если показатели свТ4 повышены, а уровень ТТ4 находится в верхней трети нормативного интервала. Если ТТ4 ближе к нижнему краю нормативного интервала или ниже нормы, это скорее указывает на наличие нетиреоидного заболевания, несмотря на повышенный уровень свТ4. У примерно 20–30% всех больных (и даже здоровых) кошек с нормальной функцией щитовидной железы описывается повышенный уровень свТ4 (равновесный диализ; более низкая специфичность, чем у ТТ4). Это может привести к ошибочной постановке диагноза «гипертиреоз». По методу определения свТ4 путем электрохемилюминесцентного иммуноанализа соответствующих данных нет.
Если клинические симптомы совместимы с гипертиреозом, но уровень ТТ4 находится в пределах нормы, в более новом исследовании рекомендуется совместить анализы и в дополнение к ТТ4 и/или свТ4 также замерить уровень собачьего ТТГ. Согласно исследованию, уровень ТТГ достигал измеримых количеств (>0,03 нг/мл) лишь у 2% кошек с гипертиреозом. При этом он оказался измеримым у 69,9% кошек, обследованных с подозрением на гипертиреоз, но страдающих синдромом эутиреоидной слабости. Общая специфичность анализов на ТТ4 и сТТГ или свТ4 (равновесный диализ) и сТТГ, по данным исследователей, составляет 98,8%. Следовательно, если у кошки проявляются клинические симптомы, совпадающие с симптомами гипертиреоза, однако уровень ТТ4 у нее в норме, то при измеримых показателях сТТГ с большой вероятностью гипертиреоз исключается.
Если результаты неоднозначны, то возможность дальнейшей проверки диагноза «гипертиреоз» дает анализ с подавлением Т3. Однако этот анализ затратен по времени и подразумевает дачу медикаментов, что не всегда возможно, в том числе с точки зрения соблюдения режима со стороны хозяев. Принцип анализа состоит в том, что у здоровых кошек выделение Т4 после приема Т3 существенно подавляется (минимум на 50% по сравнению с базальным уровнем); у кошек с гипертиреозом в силу автономной секреции Т4 подавления не происходит или происходит в незначительной степени (меньше 50% базального уровня).
Таблица 4. Уточненные диагнозы у гериатрических пациентов
Примеры уточненных диагнозов у пожилых кошек, истощенных, несмотря на сохранившийся аппетит (± полиурия/полидипсия)
— хронические энтеропатии (воспалительные заболевания кишечника, алиментарная лимфома)
— хронические заболевания почек
— экзокринная недостаточность поджелудочной железы
Анализ ТТ4 на диагностическом оборудовании IDEXX Catalyst®
Измерение общего уровня Т4 является важным скрининговым анализом и может проводиться непосредственно в ветклинике на диагностическом оборудовании IDEXX за 15 минут в присутствии пациента. При этом измерения уровня ТТ4 с помощью анализаторов Catalyst Dx® и Catalyst One® дополняют широкий лабораторный профиль, включающий в себя большое количество биохимических параметров, а также электролитов.
Wakeling J. Use of thyroid stimulating hormone (TSH) in cats. Can Vet. J 2010; 51: 33–34.
Peterson ME, Broome MR, Robertson JE. Accuracy of serum free thyroxine concentrations determined by a new veterinary chemiluminescent immunoassay in euthyroid and hyperthyroid cats. Proceedings of the 21 st Annual European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM-CA) Congress; 2011.
Cook AK, Suchodolski JS, Steiner JM, Robertson JE. The prevalence of hypo- cobalaminaemia in cats with spontaneous hyperthyroidism. J Small Anim Pract. 2011; 52(2); 1016.
Peterson ME. More than just T4: Diagnostic testing for hyperthyroidism in cats. J Feline Med Surg. 2013; 15: 765–777.
Peterson ME, Guterl JN, Nichols R, Rishniw M. Evaluation of Serum Thyroid-Stimu- lating Hormone Concentration as a Diagnostic Test for Hyperthyroidism in Cats. J Vet Intern Med. 2015 (опубликовано онлайн, июль 2015)
Источник
