Местная анестезия в ветеринарной практике (спектр применения, показания и противопоказания, техника, дозировки)
Актуальность темы
Осветить простоту и необходимость применения местной анестезии, исходя из литературных данных, а также собственных результатов.
Методы
Местная анестезия подразделяется на:
– терминальную (анестезию поверхности органа);
– инфильтрационную (пропитывание анестетиком тканей);
– регионарную: паравертебральную, межреберную, стволовую, сакральную, анестезию челюстной области;
– спинномозговую (субарахноидальную);
– перидуральную (эпидуральную);
– внутрикостную;
– внутривенную регионарную;
– анестезию поперечного сечения.
Материалы
Для проведения местной анестезии в первую очередь требуются анестетик, инъекционные иглы (для мелких животных), спинальные иглы (для крупных животных), эпидуральные катетеры.
Используемые в настоящее время анестетики являются химическими производными кокаина, растительного алкалоида. Уже к 1960 г. был изобретен аналог лидокаина. При выборе анестетика необходимо ориентироваться на его свойства. Не меньшее значение имеет и цена (лидокаин в десятки раз дешевле бупивакаина и ропивакаина). Зная особенности действующего вещества, можно сделать правильный выбор или подобрать верную комбинацию и сочетать препараты.
Свойства местных анестетиков
Местом действия анестетика является липидная оболочка нервных клеток, поэтому важной характеристикой является растворимость в жирах, которая определяет активность вещества. Другой интересный показатель – рКа, чем ближе эта цифра к физиологическому рН, тем быстрее начинает действовать местный анестетик. В щелочной среде адреналин нестабилен, поэтому содержащие его анестетики (ультракаин, убистезин) имеют рН около 4-5, следовательно, они начинают работать медленнее, чем анестетики, в которые адреналин добавляют непосредственно перед работой. Аналогичная проблема возникает при обезболивании воспаленных участков (где величина рН низкая), там для развития эффекта требуется больше времени. Подщелачивание раствора (0,2 мл 5%-ного натрия бикарбоната на 2 мл 1%-ного лидокаина) ускоряет начало действия, удлиняет его продолжительность и уменьшает боль при подкожном введении.
Добавление адреналина усиливает вазоконстрикцию, абсорбция анестетика уменьшается, а длительность его действия увеличивается, но это актуально только для анестетиков короткого действия (лидокаин), в отношении бупивакаина и ропивакаина это малоэффективно. Закономерно, что для кошек дозы анестетика обычно ниже, т. к. токсический эффект достигается раньше, а период действия меньше.
Токсичность и влияние на организм
Сердечно-сосудистая система: передозировка лидокаином вызывает аритмии и депрессию кровообращения; попадание ропивакаина в кровяное русло приводит к АВ-блокаде, желудочковым аритмиям и судорогам. Дыхательная система: лидокаин устраняет рефлекторный бронхоспазм, к апноэ может привести блокада межреберных нервов. ЦНС: токсичность слабо выражена из-за предварительной седации. Иногда могут быть мышечные подергивания (особенно во время введения).
Техника выполнения
Показания (операции на тазовых конечностях, хвосте, тазовой и брюшной полостях). Препарат: лидокаин 2%-ный в дозе 2-4 мг/кг в зависимости от области проведения вмешательства. Если операции на хвосте или тазовых конечностях, достаточно 2-3 мг/кг, если проводится овариогистерэктомия или диагностическая лапаротомия, дозы увеличивают до 4 мг/кг. Бупивакаин/ропивакаин из расчета 2-3 мг/кг. Общий объем препарата не должен превышать 1,5 мл для кошки и 10 мл для собаки. Для введения анестетика возможно применение обычных игл (для мелких животных) или спинальных. Размер иглы выбирают в зависимости от размера и упитанности животного. Лучший тест на проникновение в эпидуральное пространство – это характерное потрескивание при прохождении желтой связки и потеря сопротивления при введении раствора. Отсутствие болевой чувствительности тазовых конечностей и зияние ануса через 5-10 мин после введения препарата свидетельствуют об успешном проведении анестезии. При выполнении кесарева сечения эффективно добавлять к анестетику налбуфин из расчета 0,25 мг/кг. Применение эпидурального катетера необходимо при операции длительностью более 3-4 часов или при высокой степени болевого синдрома в послеоперационный период. Также благодаря катетеру возможно проведение высокой эпидуральной анестезии при операции на органах грудной клетки.
Пример анестезиологического протокола:
1) Кошка (унилатеральная мастэктомия + овариогистерэктомия) вес 4 кг, 7 лет. Анестезиологический риск 2-й степени.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Премедикация: антибиотик, НПВП.
Седация: пропофол 6 мг/кг.
Эпидуральная анестезия: налбуфин 1 мг + лидокаин 3,5 мг/кг (0,7 мл 2%-ный лидокаин).
Дополнительно: золетил из расчета 1-2 мг/кг.
Послеоперационный период: опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг.
2) Собака (ампутация тазовой конечности) вес 25 кг, 3 года.
Анестезиологический риск 2-3-й степени.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до
тяжелой.
Премедикация: антибиотики, ранняя анальгезия опиатами.
Седация: опиаты + медетомидин 10-30 мкг/кг + пропофол 6 мг/кг.
Эпидуральная анестезия: катетер L7-S1 до L5, бупивакаин 1,5 мг/кг (7,5 мл 0,5%-ного
раствора)
Дополнительно: если катетер установлен верно – ничего, если анестезия неадекватная – газ
или золетил.
Послеоперационный период: опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг.
Блокада плечевого сплетения
Показания: операции на грудной конечности ниже уровня локтя
Препарат выбора: лидокаин или бупивакаин
Перед проведением блокады животное должно быть хорошо седировано. Для введения анестетика используют спинальные иглы размером от 21G до 18G, иглу вводят медиальнее плечевого сустава на 2-3 см, но латеральнее ребра параллельно позвоночнику. Некоторые авторы рекомендуют после введения иглы на ½ изменить угол более дорсально. Необходимо убедиться, что не повреждены сосуды, после чего вводится анестетик, дозу которого лучше распределять на нескольких уровнях. В связи с тем что плечевое сплетение и связанные с ним нервы занимают обширное пространство, дозу анестетика разводят NaCl на 50% для увеличения объема раствора. Потеря чувствительности происходит в течение 10-20 мин идлится около 2-4 часов. Полное восстановление наступает через 6 часов. Блокада плечевого сплетения – достаточно эффективный и безопасный метод, но могут возникнуть проблемы с длительным периодом ожидания эффекта особенно у собак с ожирением.
Анестезиологический протокол: собака (ампутация запястья) вес 15 кг, возраст 10 мес.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Анестезиологический риск 2-й степени.
Премедикация: антибиотики, НПВП.
Седация: опиаты + медетомидин 10-30 мкг/кг + пропофол 6 мг/кг.
Блокада плечевого сплетения: бупивакаин 0,5%-ный 2 мг/кг (30 мг = 6 мл, развести до 12 мл NaCl).
Дополнительно: если катетер установлен верно – ничего, если анестезия неадекватная – газ или золетил.
Послеоперационная анальгезия: опиоиды при необходимости.
Блокада межреберных нервов
Показания: снятие боли во время и после торакотомии, наличие плеврального дренажа, переломы ребер. Блокада позволяет минимизировать количество системных анальгетиков, которые способны угнетать дыхание. Инъекция позволяет обезболить участок в два межреберных промежутка. Суммарная доза от всех инъекций анестетика не должна превышать общей дозы на вес животного.
Препарат выбора: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин.
Целесообразно применять данную блокаду после торакотомии или до операции в случае длительного ожидания. Обычно выраженной седации не требуется и достаточно обезболивания. Анестетик вводят в два промежутка каудальнее и в два промежутка дорсальнее области разреза. Препарат быстро всасывается в кровь, поэтому не стоит превышать дозу 1,5 мг/кг в сумме на всю блокаду. При введении может возникнуть чувство жжения, для уменьшения неприятных ощущений анестетик можно разводить NaCl. Еще один способ снизить боль и улучшить экскурсию грудной клетки – интраплевральная анестезия. Анестетик вводится по дренажным трубкам в дозе 1,5 мг/кг в течение 1-2 мин, после чего лучше положить животное на бок, где располагается разрез. Вероятно, эффект достигается из-за ретроградной блокады межреберных нервов. Перед введением раствора необходимо провести аспирацию жидкости и воздуха.
Анестезиологический протокол: собака доберман, торакотомия по поводу резекции доли легкого (абсцесс), возраст 3 г, вес 37 кг.
Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.
Премедикация: атропин, опиаты.
Седация: миорелаксанты (если доступны).
Анестезия: кетамин (или золетил), пропофол, высокая эпидуральная анестезия.
Послеоперационный период: блокада межреберных нервов – ропивакаин 1,5 мг/кг (5,5 мл 1%-ного раствора) по 1,1 мл в каждый из 5 межреберных промежутков.
Интраплевральная блокада: (после того как животное проснется) 5,5 мл ропивакаина до 10 мл NaCl каждые 8 часов в течение 24-36 часов + опиаты.
Ретробульбарная блокада
Применение: операция на глазном яблоке, удаление глазного яблока.
Препарат выбора: лидокаин (+ адреналин, новокаин 0,5%-ный).
Выводы
Таким образом, при качественном выполнении местного обезболивания возможно снизить дозы общего анестетика, а порой и ограничиться только гипнотическими средствами, улучшить состояние животного после операции, а значит, сократить реабилитацию. Применение местных анестетиков несущественно удорожает стоимость операции, зато поднимает имидж клиники и позволяет выполнять больший спектр операций. Выражаю благодарность всей операционной бригаде и отделению реабилитации, без этих людей совершенствовать свою работу невозможно, мы одна команда!
(Вилковыский И. Ф., Чернявская А. В., Плярпа И. А., Масалов В. В., Гекова Н., Смирнова Ю.)
Источник
Новокаиновая терапия
при хирургических болезнях
Одним из эффективных методов новокаиновой терапии является новокаиновая блокада. Такие блокады, выполняемые путем инъекции новокаиновых растворов в слабых концентрациях (0,25% и 0,5%), приводят к анабиозу, в результате чего прерываются сильные болевые импульсы, поступающие из патологического очага в кору головного мозга. Выключение проводимости болевых импульсов профилактирует деструктивно-дегенеративные процессы в патологическом очаге, создает благоприятные условия для заживления. В условиях анабиоза все жизненные процессы не затухают полностью, они продолжаются на низком уровне; новокаин в такой концентрации является слабым раздражителем нервов, улучшает их трофическую функцию.
При использовании новокаина надо помнить, что сульфаниламидные препараты, так же как и стрептоцид, являются его антагонистами. Поэтому нельзя одновременно назначать больному животному сульфаниламидные препараты и новокаиновую терапию. Кроме того, раны, оперированные под инфильтрационной анестезией 0,5%-ными растворами новокаина и припудренные порошком белого стрептоцида, в большинстве случаев заживают с нагноением, по вторичному натяжению, что также нежелательно.
При хирургических болезнях у собак наиболее распространены следующие виды новокаиновых блокад: короткая новокаиновая блокада, циркулярная новокаиновая блокада, блокада верхнего шейного симпатического ганглия, надплевральная блокада чревных нервов и поясничная блокада.
Приготовление растворов новокаина. Для блокады применяются 0,25-0,5%-ные растворы новокаина, которые готовят на изотоническом растворе хлорида натрия или видоизмененной жидкости Рингера (хлористого натрия — 5,0 г; хлористого калия — 0,075 г; хлористого кальция — 0,125 г; воды дистиллированной — 1000,0 г).
При длительном кипячении новокаин теряет свои обезболивающие свойства, становится более токсичным и раздражает ткани, поэтому растворы готовят следующим образом: необходимое количество изотонического раствора хлорида натрия или видоизмененной жидкости Рингера нагревают до кипения, после чего добавляют соответствующее количество новокаина. С новокаином раствор кипятят в течение 1-2 мин.
Употребляют свежеприготовленные растворы, подогретые до температуры тела. Новокаин в готовых ампулах также подогревают.
Короткая новокаиновая блокада. Для выполнения такой блокады 0,25% или 0,5%-ный раствор новокаина инъецируют в ткани по окружности и под основание очага поражения, для чего подготавливают поле операции (выбривают шерсть, кожу протирают спиртоэфиром и смазывают настойкой йода). Раствор вводят тонкой иглой подкожно, под фасции, апоневрозы, внутримышечно и под основание раны, стремясь создать вокруг нее «тугой, ползучий» инфильтрат, или так называемую гидравлическую подушку. Следует избегать слишком тугой инфильтрации тканей раствором новокаина, так как сильное механическое их сдавливание может отрицательно повлиять на течение патологического процесса.
Количество раствора, необходимое для выполнения короткой новокаиновой блокады, зависит от размеров, характера и локализации патологического очага и колеблется от 10 до 30 мл на одну блокаду.
Весьма эффективно использование новокаин-антибиотиковых блокад. Например, при короткой пенициллин-новокаиновой блокаде в 0,25%-ный раствор новокаина добавляют пенициллин собакам в дозе от 5 до 10 тыс. ЕД на 1 кг массы тела животного, при наличии показаний повторяют блокаду через 3-4 дня.
Показаниями к такой блокаде являются раны, язвы, фурункулы, абсцессы и флегмоны, отморожения и укусы ядовитых змей или пауков.
Циркулярная новокаиновая блокада. 0,25-0,5%-ные растворы новокаина вводят в ткани конечностей циркулярно, т.е. кругом, выше очага поражения.
Циркулярная новокаиновая блокада применяется только в области дистальных звеньев конечностей собаки выше предплечья и голени.
Место для введения новокаина подготавливают обычным способом. Раствор новокаина инъецируют из нескольких точек (4-5) плавно, без рывков в подкожную клетчатку, под фасции и апоневрозы, а также в другие ткани вплоть до кости. Особенно тщательно следует инфильтровать фасциальные футляры, в которых располагаются нервно-сосудистые пучки.
При выполнении блокады расходуют от 20 до 70 мл новокаина, повторяют инъекцию через 3-4 дня.
Показаниями являются ранения, язвенные процессы, заболевания сухожильно-связочного аппарата, болезни лап (мякишей и когтей), отморожения, укусы ядовитых змей и пауков.
Блокада краниального (верхнего) шейного симпатического узла (по А.Н.Голикову, С.Т.Шитову). Используют 0,25%-0,5%-ный раствор новокаина. Поле для инъекции готовят обычным способом и используют инъекционную иглу длиной 4-5 см.
Так как у собак прощупать яремный отросток в силу его малой величины довольно трудно, то поступают следующим образом: пальцами левой руки находят передний край атланта и, отступив от него спереди на 1-2 см, вводят иглу в краниодорсальном направлении на глубину 2 — 3 см (мелким собакам вводят 5-15 мл, крупным — 20-25 мл анестетика). Иногда после введения больших доз препарата у животных отмечается кашель, что вызвано раздражением блуждающего нерва. Однако это не должно вызывать беспокойство, так как оно безболезненно и скоро проходит.
Такую блокаду применяют при болезнях глаз (острые конъюнктивиты, блефариты, увеиты, циклиты и др.) и заболеваниях преимущественно воспалительного характера в области лицевой части и других частей головы.
В зависимости от показаний блокада может быть односторонней и двусторонней. Так например, при заболевании левого глаза делают левостороннюю блокаду, обоих — двустороннюю.
Надплевральная блокада чревных нервов (по В.В.Мосину). Эта блокада также имеет название — эпиплевральная. Блокаде подвергаются как чревные нервы, так и пограничный симпатический ствол.
Применяют с терапевтической и профилактической целью для предупреждения развития послеоперационных воспалительных процессов органов брюшной полости, брюшины и брюшной стенки. Терапевтический эффект заключается в лечении заболеваний воспалительного характера органов брюшной и тазовой полостей.
При введении 0,25%-0,5%-ного раствора новокаина в надплевральную клетчатку, окружающую пограничные симпатические стволы и чревные нервы, блокируются почти все нервные симпатические пути к органам брюшной и тазовой полостей.
Техника выполнения этой блокады у собак следующая. Находят последнее ребро. У его основания с обеих сторон подготавливают обычным способом операционное поле. Точкой вкола инъекционной иглы длиной 4-6 см является место пересечения переднего или заднего края последнего ребра с дорзальной группой позвоночных мышц. Для того чтобы определить точку вкола иглы, указательный палец правой руки продвигают по переднему или заднему краю последнего ребра до момента упора пальца в дорзальную группу позвоночных (спинных) мускулов. Затем в эту точку вводят иглу и продвигают ее сверху вниз в косом направлении под углом 20-30° к горизонтальной плоскости и параллельно ребру до упора конца иглы в тело позвонка. После этого, слегка освободив иглу от тела позвонка, вместе со шприцем придают ей более вертикальное положение, т.е. отклоняют к средней линии спины еще на 10-20° и плавно продвигают вперед, одновременно плавно надавливая на поршень, до момента свободного вхождения раствора новокаина в эпиплевральную клетчатку.
Для того чтобы убедиться, что игла подведена правильно к месту инъекции, следует проделать следующие контрольные процедуры.
Для этого, вопервых, шприц отъединяют от иглы. Если она подведена правильно, т.е. находится в эпиплевральной клетчатке, куда частично уже была введена пробная порция новокаина, то анестетик каплями вытекает из павильона иглы, а сама она колеблется синхронно вместе с пульсовой волной аорты и дыхательными движениями грудной клетки. Далее обращают внимание на следующее: если игла попала в сосуд, то из иглы будет вытекать или каплями выходить кровь, а если ее конец оказался в плевральной полости, то через нее будет всасываться воздух, что свидетельствует о неправильном введении иглы. Иглу немедленно следует извлечь и снова ввести правильно. Когда конец иглы подведен правильно, вводят 0,25%-0,5%-ный раствор новокаина в дозе 15-30 мл. Общую дозу делят пополам и вводят с двух сторон позвоночника. При необходимости повторяют блокаду через 7-10 дней.
Как уже было отмечено, такую блокаду применяют не только с профилактической целью после полостных операций, но и с лечебной при воспалительных процессах функционального и посттравматического характера. Хороший терапевтический эффект получают при очаговых перитонитах и воспалениях матки у собак.
Поясничная блокада (по И.И. Магда). Раствор новокаина вводится в околопочечную жировую капсулу, где находятся нервные узлы и сплетения. Используют 0,25%-ный раствор новокаина.
Для левосторонней блокады иглу вкалывают на уровне конца поперечно-реберного отростка поясничного позвонка, а при правосторонней — на уровне первого поясничного позвонка. Иглу вводят в вертикальном направлении до упора в край поперечно-реберного отростка, а потом смещают ее с кости и погружают еще на 0,5-1 см. Доза определяется величиной собаки и составляет 25-100 мл 0,25%-ного раствора новокаина.
Показаниями к применению такой блокады являются острые воспалительные процессы, длительно не заживающие раны, трофические язвы тазовых конечностей, спазмы мочевого пузыря, динамические илеусы, катаральная форма чумы собак.
При необходимости блокаду повторяют через 5-6 дней. В последнее время рекомендуется использовать двустороннюю блокаду. Как показала практика, в отдельных случаях она дает лучшие результаты по сравнению с односторонней поясничной новокаиновой блокадой.
Противопоказания. Новокаиновую терапию не следует назначать:
— при хронических (ареактивно) протекающих заболеваниях. Новокаин в этих случаях в результате своего биостатического и десенсибилизирующего действия может усилить ареактивное состояние организма и тем самым замедлить регенеративно-восстановительные процессы, которые сначала требуют обострения, а затем применения новокаиновой терапии;
— при злокачественных новообразованиях и заболеваниях печени, при которых наблюдается низкая активность холинэстеразы, так как гидролиз новокаина при этом резко замедляется и его введение в обычных дозах может привести к интоксикации;
— при гангрене легких и тяжелых пневмониях;
Источник
