Оксалатный нефролитиаз. Варианты ведения пациентов
М.Ю. Просянников
К.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ (г. Москва)
В программе «Час с ведущим урологом» гостем студии стал к.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Михаил Юрьевич Просянников. Он подробно рассказал о механизмах оксалатно-кальциевого уролитиаза и доступных методах консервативного влияния на этот процесс.
Большая часть всех камней, наблюдаемых у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), относится к оксалатно-кальциевым. При этом, как заметил Михаил Юрьевич, сейчас появляются новые лекарственные средства, способные помочь в лечении именно такого уролитиаза, однако они могут быть полезными только при хорошем понимании того, как образуются камни и на какие механизмы нужно воздействовать для предотвращения камнеобразования.
Согласно предпринятому НИИ урологии анализу 12 992 исследований, проведенных с 1990 по 2015 год, в структуре мочекаменной болезни оксалатный уролитиаз занимает порядка 64% у мужчин и 55,1% у женщин. В мировой статистике наблюдаются примерно такие же показатели: 50–70% от общей частоты встречаемости камней [1].
Механизм образования оксалатов
Как напомнил Михаил Юрьевич, в зависимости от химической структуры выделяются две формы кальциево-оксалатных камней: ведделлиты и вевеллиты (кальция оксалат дигидрат и моногидрат соответственно). С клинической точки зрения это не имеет большого значения, поскольку оба соединения на сегодня невозможно растворить никакими средствами. Как только кальций соединяется с щавелевой кислотой, происходит выпадение осадка. При соединении, скажем, с лимонной кислотой осадка не образуется. На этом основан один из перспективных методов профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза: при повышении доли цитратов в моче снижается вероятность образования кальциевооксалатных камней.
В виде кристаллов оксалаты кальция могут присутствовать в моче и у пациентов без камней. Они видны на микроскопии осадка.
Для адекватной работы почки должна присутствовать разница pН мочи в лоханке и в петле Генле примерно на 2 единицы. Основным фактором риска оксалатного нефролитиаза является снижение pН мочи. На определенном этапе происходит пролабирование кальциево-фосфатной основы в полость чашечно лоханочной системы. Таким образом, кальциево-оксалатный камень растет на кальциево-фосфатном фундаменте.
Рис.1. Современные представления о патогенезе камнеобразования при МКБ, образование бляшки Рэндалла [6]
До 57% людей, не страдающих МКБ, все же могут иметь бляшки Рэндалла — белесые точки, свидетельствующие об идущем процессе камнеобразования [2]. Важно помнить, что МКБ — это полиэтиологическое заболевание, и для образования камня нужно стечение нескольких факторов. Не в каждом случае все необходимые факторы присутствуют сразу, но все же процессы камнеобразования наблюдаются у многих людей
Воздействовать на бляшки Рэндалла крайне сложно — в первую очередь, изза отсутствия критериев эффективности. Вместе с тем, сегодня возможно влиять на концентрацию тех элементов, из которых образуются камни.
«Качели» рН и камнеобразование
В моче человека со склонностью к камнеобразованию плохо растворяются кристаллы соли, в частности, из-за влияния pН на экскрецию основных камнеобразующих веществ. Величина экскреции кальция, мочевой кислоты, фосфатов и магния максимальна на уровне pН 5,6–5,8. В здоровом организме баланс ингибиторов и промоторов не позволяет камням откладываться, несмотря на экскрецию, однако максимально эффективно препятствовать камнеобразованию позволяет корректировка уровня pН.
Смещение pН мочи в кислую сторону (ниже 5,9–6) ведет к повышению доли вевеллита и оксалатного компонента в мочевых камнях. В щелочную сторону (от 5,1–5,3 до 6,1–6,9) — к накоплению доли ведделлита в камнях. В целом, в усилении оксалатного литогенеза снижение pН мочи (менее 5,4) играет, по-видимому, более значительную роль, чем экскреция кальция.
Факторы, влияющие на кальций-оксалатный уролитиаз
Сотрудники НИИ урологии на основании выборки данных 708 человек проанализировали, какие факторы влияют на кальций-оксалатный уролитиаз. Удалось выявить 6 компонентов:
урикурия (повышение уровня выделения мочевой кислоты с мочой) > 4,6 мМ/сут;
магнийурия > 5,7 мМ/сут;
кальцийурия > 6,2 мМ/сут;
фосфатурия 30,9–36,9 мМ/сут;
pH мочи в районе 5,5;
ИМТ 24,9–27,1 кг/м2.
Для профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза необходимо воздействовать по возможности на все эти факторы [3].
Одним из подтверждений влияния pH мочи на формирование оксалатнокальциевых камней является также то, что pH утренней мочи у больных мочекислым уролитиазом носит устойчивый характер и находится в интервале значений 5,0–6,0 (в подавляющем большинстве случаев — 5,0–5,5) [4]. При нормализации уровня pH мочи, к примеру, с помощью цитратных смесей, в 89,4% случаев наблюдается исчезновение кристаллурии оксалатов.
Эффективные и неэффективные методы профилактики
Михаил Юрьевич также подчеркнул неэффективность подхода, при котором для лечения МКБ пациентам рекомендуется снизить потребление кальция с пищей, — в таком случае кальций начинает вымываться из костей [5]. Нормальный уровень кальция в крови — 2,2–2,5 мМ/л.
Что касается метаболизма щавелевой кислоты, согласно различным клиническим рекомендациям, суточная норма потребления для пациентов с МКБ — от 50 до 150 мг оксалатов. Большая их часть выводится с калом, остается порядка 20%. Еще небольшая часть синтезируется в печени. В итоге с мочой выделяется порядка 35 мг[6]
Оксалаты в организме синтезируются из аминокислот — в частности, глицина, — глюкозы и аскорбиновой кислоты. Гипероксалурия делится на первичную (1 и 2 типа) и вторичную (абсорбтивную). Первичная может наблюдаться в случае мутации гена AGXT, приводящей к системному поражению организма оксалатами. По этому поводу уже проводятся пересадки печени с нормальными ферментами AGXT.
Кроме того, фермент AGXT активируется при употреблении витамина B6. Следовательно, пациентам с оксалатным уролитиазом можно его назначать для снижения концентрации оксалатов в моче. При подозрении на первичную гипероксалурию проводится генетический анализ: определяется мутация гена AGXT. Также определяется полиморфизм генов ORAI1 (rs7135617), CASR (rs2202127), VDR и KL.
Риск вторичной гипероксалурии повышается при воспалительных заболеваниях ЖКТ, после резекции больших участков кишечника, панкреатите, камнях желчного пузыря. Большой вклад вносят также микроорганизмы: уреазапродуцирующие (Proteus, Pseudomonas и Klebsiella) и оксалатдеградирующие бактерии (Oxalobacter formigenes, Lactobacter). Для противостояния им требуется коррекция микрофлоры кишечника с эрадикацией уреазопродуцирующих бактерий.
Оценка питания пациента
При любом типе камней вначале следует оценить питание пациента и понять, что из съеденного им оказывается в крови. Затем отслеживается момент перехода веществ из крови в мочу и определяется тип камня. Оценка диеты производится при помощи Анкеты стереотипа питания (АСП). Также проводятся мониторинг pH мочи, биохимический анализ крови и мочи на предмет литогенных нарушений и определение химического состава камня. Есть свидетельства, что 2 последовательных сбора 24-часовой мочи с интервалом в 4–7 дней позволяют выявить метаболические нарушения в 80% случаев [7].
Диетические предпосылки для оксалатно-кальциевого уролитиаза — избыточное потребление кальция, оксалатов, пуринов и мочевой кислоты, плюс недостаточное — калия, магния и витамина В6. Таким образом, для предотвращения камнеобразования нужно нормализовать потребление кальция до уровня 1000–1200 мг, снизить потребление соли и восстановить количество витамина В6. Для нормализации уровня оксалатов в моче нужно ограничить употребление картофеля, шпината и шоколада, а также включить в диету больше полиненасыщенных жирных кислот (лосось, тунец, скумбрия, сардины, орехи, рыбий жир). Регулировка уровня pH мочи может достигаться путем подщелачивания либо подкисления диеты [8].
Для нормализации уровня цитратов в моче необходимо ограничение в диете объема искусственных газированных напитков. Кроме того, цитратами богаты натуральные, непакетированные соки лимона/лайма, апельсина и дыни.
Согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при уровне кальция мочи 5–8 мМоль/сут назначаются цитратные смеси по 9–12 г/сут, натрия бикарбонат 1,5 г в день. При уровне кальция выше 8 мМоль/сут назначается гипотиазид 25–50 мг/сут, хлорталидон 25 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут.
При первичной гипероксалурии (экскреция оксалатов > 1 мМоль/сут) необходима прежде всего сдача генетического анализа, чтобы точно выявить причину. Может назначаться пироксидин по 5 мг/кг в сутки (максимально до 20 мг/кг в сутки). При вторичной, кишечной (экскреция оксалатов 0,5–1 мМоль/сут) возможно избыточное потребление оксалатов или присутствуют заболевания ЖКТ: синдром мальабсорбции, колиты, состояния после кишечных анастомозов и хроническая диарея. Назначается употребление кальция и магния, также проводится нормализация микробиоты кишечника.
При гиперурикурии (мочевая кислота > 4 мМоль/сут) назначаются цитратные смеси 9–12 г/сут или натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза/сут. Помимо этого, может назначаться аллопуринол по 100 мг, 1 таб/сут и до 300 мг/сут при значительном повышении уровня мочевой кислоты. Важно следить за преобладанием в диете пациента растительного белка.
Препараты для коррекции оксалатурии
Для коррекции оксалатурии может применяться препарат Оксалит. В его состав входят экстракты Фукуса везикулозуса, Филлантуса нирури и Десмодиума стираксолистного. В НИИ урологии на протяжении 3 месяцев проводилось исследование его эффективности с участием 30 пациентов. Оценивались биохимия крови и суточной мочи больных на предмет литогенных нарушений с подключением дистанционного мониторинга.
Пациенты в возрасте 18–66 лет были разделены на две равных группы по 15 человек. Первая получила только диетические рекомендации. Второй, кроме них, был назначен прием Оксалита сроком на 3 месяца.
На первом приеме пациентов оценивалась биохимия суточной мочи: кальций, магний, оксалаты, цитраты, диурез. На 4 неделе также оценивалась биохимия крови.
В группе диеты значительных изменений не наблюдалось.
В группе диеты с дополнительным приемом Оксалита отмечено снижение среднего уровня оксалатов с 0,23 до 0,11, а также увеличение количества магния с 2,21 до 4,44.
Суммарно 30 пациентов выполнили более 2400 анализов мочи с применением прибора для дистанционного мониторинга — портативного анализатора «ЭТТА АМП-01». Анализы, выполненные при помощи такого «домашнего» анализатора мочи, сопоставимы с анализами, выполненными на стационарном оборудовании, так как оба устройства работают на одних и тех же индикаторных полосках [9].
Относительная плотность мочи оказалась незначительно повышена в обеих группах. Помимо этого, за время наблюдения в обеих группах незначительно снизился pH. Как важный фактор Михаил Юрьевич отметил то, что назначение Оксалита статически значимо снижало количество эритроцитов в моче пациентов.
По итогам исследования авторы пришли к выводам, что при приеме Оксалита в 2,1 раза (р
Источник
Мочекаменная болезнь у котов: симптомы и лечение
По некоторым данным, каждая пятая кошка подвержена риску развития мочекаменной болезни. Неприятный диагноз чаще ставится самцам. Мы расскажем о том, как не пропустить симптомы патологии, а также о лечении и мерах профилактики.
О болезни
Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) – это хроническое заболевание, характеризующееся наличием в мочевыделительной системе песка и/или камней.
Различают два вида камней – струвиты и оксалаты. Струвиты возникают при избытке в организме магния и фосфора. Они имеют твердую структуру и образуются в щелочной среде. Оксалаты – камни с острыми краями рыхлой структуры. Причиной образования является повышенная кислотность мочи, обусловленная высоким содержанием кальция.
Коты болеют уролитиазом чаще, чем кошки. Дело в анатомической особенности строения мочеиспускательного канала: у самцов он имеет тонкий просвет и напоминает латинскую букву “S”.
Важно! Чаще болезнь диагностируется у кошек и котов в возрасте от 2 до 6 лет. Обострения случаются в начале осени, а также с января по апрель.
Причины
Факторы, влияющие на развитие МКБ:
Неправильное питание. Рацион кошки должен включать в себя необходимое соотношение белков, углеводов и жиров. В случае каких-либо отклонений, уровень рН в моче нарушается, что приводит к возникновению кислотной или щелочной среды.
Недостаток воды или наличие в ней избыточного количества солей. Кошки, живущие в жарком климате, имеют повышенную потребность в воде. Высокий уровень содержания минералов в жидкости влияет на концентрацию мочи.
Наличие хронических заболеваний.
Нарушение обмена веществ в организме.
Воспалительные процессы в мочевыделительной системе.
Бактериальные инфекции.
Гормональные сбои.
Генетическая предрасположенность.
В группу риска входят:
Длинношерстные коты и кошки.
Представители некоторых пород – мейн-куны, персидские, британские, гималайские, сиамские, бирманские.
Животные, имеющие избыточный вес.
Кастрированные коты.
Операция по кастрации приводит к гормональному сбою в организме. Питомец становится спокойным, медлительным. Он начинает есть больше. Это чревато развитием ожирения. Обменные процессы замедляются, позывы к мочеиспусканию случаются реже, что приводит к застою жидкости в организме. Все это может привести к развитию МКБ.
Симптомы
Для нее характерны:
вялость, апатия;
ухудшение аппетита;
частое мочеиспускание, иногда в неположенных местах;
при процессе мочеиспускания кот или кошка принимает напряженную позу;
болевые ощущения – питомец протяжно и жалобно мяукает;
в моче отмечается наличие крови или песчинок;
из-за дискомфорта животное вылизывает себя под хвостом дольше обычного.
Если симптомы не замечены вовремя, возникает острая стадия болезни:
появляется недержание мочи;
кот болезненно реагирует на прикосновения к животу;
моча приобретает насыщенный цвет и неприятный запах;
температура тела повышается до 40 градусов.
Последняя стадия – критическая. Из-за закупорки мочеиспускательного канала питомец не может сходить в туалет, его мучает сильная боль. Данное состояние может привести к разрыву мочевого пузыря. Температура тела снижается до 35 градусов. Возникают рвота и судороги, возможна потеря сознания.
Диагностика и лечение
При любой подозрительной симптоматике нужно немедленно обращаться к ветеринарному врачу. Уролитиаз лучше поддается лечению на ранней стадии, поэтому важно проводить комплексное обследование питомца хотя бы раз в год.
Врач проведет опрос. Особенно важно выяснить, когда были замечены первые симптомы. Немаловажную роль играет характер мочи – цвет и запах.
биохимический анализ крови (анализируются почечные показатели);
анализ мочи (указывает на наличие или отсутствие камней и песка);
УЗИ почек и мочевого пузыря (оценивается размер камней, определяется наличие закупорки мочеиспускательного канала).
Важно! Выявленное на ранней стадии заболевание поддается консервативному лечению. Длительность – 2-4 недели.
Методы терапии направлены на:
купирование болевых ощущений;
восстановление мочеиспускания с помощью установки катетера;
снятие интоксикации.
Дополнительно назначается антибактериальная терапия. В сложный случаях потребуется хирургическое вмешательство. Показаниями могут служить наличие крупных камней или закупорка мочеиспускательного канала.
При лечении МКБ кошке потребуется диета. Специализированные корма от проверенных производителей содержат минимальное количество провоцирующих развитие болезни минералов.
Выбор питания зависит от типа камней. Лечение струвитов предполагает устранение щелочной среды урины с последующим регулированием уровня кислотности. При оксалатах нужно снизить количество пищи, содержащей кальций.
Уход за больным питомцем
Строго соблюдайте схему лечения.
Поговорите с членами семьи о том, что ни в коем случае нельзя подкармливать кота запрещенными продуктами.
Убедитесь, что питьевая вода всегда есть у питомца в миске.
Поддерживайте оптимальную температуру воздуха. В помещении не должно быть слишком жарко или холодно.
Ограничьте любимца от стрессов. Благоприятная эмоциональная обстановка – важный пункт лечения.
Профилактика
1. Следите за рационом кошки. Существуют линейки кормов, направленных на профилактику уролитиаза. Актуальны для животных, входящих в “группу риска”. Важно! Предварительно лучше проконсультироваться с ветеринарным врачом!
2. Постарайтесь не допустить развитие ожирения. Пересмотрите рацион, возможно, понадобится диетическое питание. Играйте с кошкой по мере возможности.
3. Следите за тем, чтобы у питомца всегда был доступ к качественной питьевой воде.
4. Если животное имеет в анамнезе мочекаменную болезнь, регулярно сдавайте мочу на анализ.
5. Раз в год посещайте ветеринарного врача для проведения комплексного обследования. Питомцам, имеющим предрасположенность к МКБ, диспансеризацию нужно проходить чаще.
6. Обеспечьте чистоту лотка. Некоторые кошки отличаются брезгливостью, поэтому не могут сходить в грязный туалет. Сдерживание позывов к мочеиспусканию – одна из причин возникновения уролитиаза.
7. Не смешивайте готовые корма и натуральную пищу – так сложнее будет контролировать количество потребляемых веществ.
8. Контролируйте температуру воздуха в помещении – она не должна быть высокой.
Выводы
1. Мочекаменная болезнь диагностируется у котов и кошек от 2 до 6 лет. Заболевание чаще встречается у самцов из-за особенностей анатомии.
2. Важно знать ранние симптомы МКБ, чтобы не допустить развитие осложнений. Своевременно обращайтесь к ветеринарному врачу для проведения комплексного обследования. Здоровым животным нужно проходит диспансеризацию раз в год, питомцам из “группы риска” – раз в полгода или чаще.
3. Кастрированные коты подвержены риску развитие ожирения, что является провоцирующим болезнь фактором. Добавьте питомцу физических нагрузок, следите за его активностью.
4. Страдающим уролитиазом питомцам требуется пожизненно соблюдать специализированную диету. Любое отклонение может спровоцировать рецидив.
Не забывайте регулярно проверять здоровье своих любимцев у ветеринарного специалиста!
