- Клинический опыт субкутанного нефровезикулярного шунтирования у пациентов с обструкцией верхних мочевыделительных путей
- Клинический опыт субкутанного нефровезикулярного шунтирования у пациентов с обструкцией верхних мочевыделительных путей
- Стентирование мочеточников при уретролитиазе у кошек
- Введение
- Материалы и методы
- Техника проведения стентирования
- Обсуждение
- Заключение
- Литература
- Примечания
Клинический опыт субкутанного нефровезикулярного шунтирования у пациентов с обструкцией верхних мочевыделительных путей
Автор:
Р.Ю. Сурикова, ветеринарный врач уролог-нефролог
C.А Татаринцев, ветеринарный врач хирург
Организация: Многопрофильный ветеринарный центр «Пес и Кот», Санкт-Петербург.
Ключевые слова: субкутанное нефровезикулярное шунтирование, СНШ
Более высокое количество обструкций у кошек, по данным Kochin обусловлено размером мочеточника, который в норме составляет 0.4мм.
Обструкцию мочеточников принято классифицировать на следующие подтипы по данным Segev, G:
Интралуминарная (обусловлена обструкцией конкрементами, реже сгустками крови)
Интрамуральная (образуется на фоне стриктур, уретероцеле)
Экстрамуральная (компрессия/инвазия мочеточников неопластическими органами)
Патофизиология обструкции мочеточников.
Обструкция приводит к снижению почечного кровотока на 60% в первые 24 часа и на 80% за первые две недели. (Berent, 2011)
При длительной обструкции более четырех недель процесс считается необратимым, по данным Wen.
Клинические признаки зависят от длительности обструкции и от степени тяжести поражения почек.
Для диагностики уретеролитиаза необходимо проанализировать симптомы животного, данные общего анализа крови, ультрасонографии мочевыделительной системы, рентген диагностики и других диагностических исследований.
Ультрасонография мочевыделительной системы, позволяет выявить характерные структурные изменения. Дилатация лоханки более 13мм и наличие гидромочеточника проксимальнее обструктивного поражения достаточно для диагностирования обструкции мочеточника по данным (Hattersley, 2010)
Рентген диагностика (оценка наличия уролитов в мочеточниках и почках.)
Экскреторная урография почек (при затруднениях в идентификации конкремента или сомнениях в его наличии следует выполнять контрастирование.)
Основываясь на литературные данные, существует два метода лечения животных с данной патологией:
1- медикаментозный
2 – хирургический
Медикаментозное лечение стабильного обструктивного уретеролитиаза в нашей клинике рассматривается в течение 24-72 часов.
Лечение собак и кошек с обструкцией мочеточников обычно начинается с в/в инфузионной терапии, применение диуретиков, обезболивающие препараты и альфа-адреноблокаторы.
Консервативная терапия имеет 13% эффективности по данным Kyles 2005.
До 95% уретеролитов у кошек и до 50% у собак состоят из оксалата кальция. Поэтому, медикаментозное растворение таких уролитов невозможно. (Berent, 2011)
При неэффективности медикаментозной терапии, рекомендовано хирургическое удаление конкрементов.
Хирургическая тактика лечения может быть рекомендована во всех случаях уретеролитиаза.
Основной задачей лечения является восстановление оттока мочи из почек в мочевой пузырь.
К техникам хирургического лечения относят:
Субкутанное нефровезикулярное шунтирование (SUB)
Все вышеперечисленные техники обладают как преимуществами, так и явными минусами.
Умеренный или неудовлетворительный эффект общепринятых методик привел к необходимости поиска новых возможностей в терапии уретеролитиаза. Им стала методика, применяемая в ветеринарной медицине с 2010 года, а именно субкутанное нефровизикулярное шунтирование (SUB).
Первые данные по применению СНШ получены Berent с соавт, и показали, что данная технология с отдельными изменениями может быть крайне полезным инструментом в лечении уретеролитиаза.
В сравнении со стентированием мочеточника, методика имеет меньший процент осложнений в лечение уретеролитиаза у кошек. Операция проводится под хирургической и рентгеноскопической ассистенцией.
После установки SUB проводится контрастная рентгенография или компьютерная томография, которая подтверждает герметичность системы.
В литературных источниках не описано случаев обструкции просвета катетера от шунта. Но, не смотря на отсутствие данных о кристаллизации просвета, рекомендуется выполнять санацию шунта по порт-системе каждые 1-3 месяца. Процедура санации проводится по ультрасонографическим контролем состояния лоханки. Манипуляция с мембраной производится строго с использованием иглы Губера, что позволяет сохранять герметичность порт-системы.
Первично ультразвуковой датчик наводится на лоханку почки, и делается аспирация мочи. После получения образцов мочи в порт-систему вводится физиологический раствор. Традиционно для проведения всей процедуры промывания порт-системы необходимо 20-30мл физиологического раствора.
Клинические осложнения при использовании СНШ обычно связаны с нарушением герметичности самой системы и обструкции катетеров.
Технология СНШ эффективно применяется в мировой ветеринарной медицине последние 10 лет и только сейчас добралась до РФ. Причиной столь поздней интеграции можно назвать отсутствие информации в русскоязычных источниках.
Положительный результат, полученный при лечении наших пациентов, показывает многообещающий характер данной методики и делает необходимым дальнейший анализ результатов и их накопление.
Кажущая простота установки СНШ не должна вводить специалистов в заблуждение. Последующее ведение данного пациента и работа с осложнениями — довольно сложный процесс.
Литература
1. Robert S.F// Postoperative mortalityin cats after ureterolithotomy.
Vet Surg
2. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cat: a review of traditional and new international diagnostic and therapeutic options. J Vet Emerg Crit Care 2011;21:86-103
3. Coroneos E, Assouad M, Krishnan B, et al. Urinry obstruction causes irreverssible renal failure by inducing chronic tubulointerstitial nephritis. Clin Nephrol; 2010;48123-128
4. Berent AC,Wiessis CW.Todd KL,Bagley DH. Use of locking-loop pigtail nephrostomy catheteters in dogs fnd cats: cases (2009). J Am Vet Med Assoc 2012;241
5. Adams L.G.// Nephroliths and ureteroliths a nrw Sstone age N Z Vet. J 2013
6. Руководство по оперативной урологии мелких домашних животных/ А.Н Лапшин – М.: VetPharma
Источник
Клинический опыт субкутанного нефровезикулярного шунтирования у пациентов с обструкцией верхних мочевыделительных путей
Автор:
Р.Ю. Сурикова, ветеринарный врач уролог-нефролог
C.А Татаринцев, ветеринарный врач хирург
Организация: Многопрофильный ветеринарный центр «Пес и Кот», Санкт-Петербург.
Ключевые слова: субкутанное нефровезикулярное шунтирование, СНШ
Более высокое количество обструкций у кошек, по данным Kochin обусловлено размером мочеточника, который в норме составляет 0.4мм.
Обструкцию мочеточников принято классифицировать на следующие подтипы по данным Segev, G:
Интралуминарная (обусловлена обструкцией конкрементами, реже сгустками крови)
Интрамуральная (образуется на фоне стриктур, уретероцеле)
Экстрамуральная (компрессия/инвазия мочеточников неопластическими органами)
Патофизиология обструкции мочеточников.
Обструкция приводит к снижению почечного кровотока на 60% в первые 24 часа и на 80% за первые две недели. (Berent, 2011)
При длительной обструкции более четырех недель процесс считается необратимым, по данным Wen.
Клинические признаки зависят от длительности обструкции и от степени тяжести поражения почек.
Для диагностики уретеролитиаза необходимо проанализировать симптомы животного, данные общего анализа крови, ультрасонографии мочевыделительной системы, рентген диагностики и других диагностических исследований.
Ультрасонография мочевыделительной системы, позволяет выявить характерные структурные изменения. Дилатация лоханки более 13мм и наличие гидромочеточника проксимальнее обструктивного поражения достаточно для диагностирования обструкции мочеточника по данным (Hattersley, 2010)
Рентген диагностика (оценка наличия уролитов в мочеточниках и почках.)
Экскреторная урография почек (при затруднениях в идентификации конкремента или сомнениях в его наличии следует выполнять контрастирование.)
Основываясь на литературные данные, существует два метода лечения животных с данной патологией:
1- медикаментозный
2 – хирургический
Медикаментозное лечение стабильного обструктивного уретеролитиаза в нашей клинике рассматривается в течение 24-72 часов.
Лечение собак и кошек с обструкцией мочеточников обычно начинается с в/в инфузионной терапии, применение диуретиков, обезболивающие препараты и альфа-адреноблокаторы.
Консервативная терапия имеет 13% эффективности по данным Kyles 2005.
До 95% уретеролитов у кошек и до 50% у собак состоят из оксалата кальция. Поэтому, медикаментозное растворение таких уролитов невозможно. (Berent, 2011)
При неэффективности медикаментозной терапии, рекомендовано хирургическое удаление конкрементов.
Хирургическая тактика лечения может быть рекомендована во всех случаях уретеролитиаза.
Основной задачей лечения является восстановление оттока мочи из почек в мочевой пузырь.
К техникам хирургического лечения относят:
Субкутанное нефровезикулярное шунтирование (SUB)
Все вышеперечисленные техники обладают как преимуществами, так и явными минусами.
Умеренный или неудовлетворительный эффект общепринятых методик привел к необходимости поиска новых возможностей в терапии уретеролитиаза. Им стала методика, применяемая в ветеринарной медицине с 2010 года, а именно субкутанное нефровизикулярное шунтирование (SUB).
Первые данные по применению СНШ получены Berent с соавт, и показали, что данная технология с отдельными изменениями может быть крайне полезным инструментом в лечении уретеролитиаза.
В сравнении со стентированием мочеточника, методика имеет меньший процент осложнений в лечение уретеролитиаза у кошек. Операция проводится под хирургической и рентгеноскопической ассистенцией.
После установки SUB проводится контрастная рентгенография или компьютерная томография, которая подтверждает герметичность системы.
В литературных источниках не описано случаев обструкции просвета катетера от шунта. Но, не смотря на отсутствие данных о кристаллизации просвета, рекомендуется выполнять санацию шунта по порт-системе каждые 1-3 месяца. Процедура санации проводится по ультрасонографическим контролем состояния лоханки. Манипуляция с мембраной производится строго с использованием иглы Губера, что позволяет сохранять герметичность порт-системы.
Первично ультразвуковой датчик наводится на лоханку почки, и делается аспирация мочи. После получения образцов мочи в порт-систему вводится физиологический раствор. Традиционно для проведения всей процедуры промывания порт-системы необходимо 20-30мл физиологического раствора.
Клинические осложнения при использовании СНШ обычно связаны с нарушением герметичности самой системы и обструкции катетеров.
Технология СНШ эффективно применяется в мировой ветеринарной медицине последние 10 лет и только сейчас добралась до РФ. Причиной столь поздней интеграции можно назвать отсутствие информации в русскоязычных источниках.
Положительный результат, полученный при лечении наших пациентов, показывает многообещающий характер данной методики и делает необходимым дальнейший анализ результатов и их накопление.
Кажущая простота установки СНШ не должна вводить специалистов в заблуждение. Последующее ведение данного пациента и работа с осложнениями — довольно сложный процесс.
Литература
1. Robert S.F// Postoperative mortalityin cats after ureterolithotomy.
Vet Surg
2. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cat: a review of traditional and new international diagnostic and therapeutic options. J Vet Emerg Crit Care 2011;21:86-103
3. Coroneos E, Assouad M, Krishnan B, et al. Urinry obstruction causes irreverssible renal failure by inducing chronic tubulointerstitial nephritis. Clin Nephrol; 2010;48123-128
4. Berent AC,Wiessis CW.Todd KL,Bagley DH. Use of locking-loop pigtail nephrostomy catheteters in dogs fnd cats: cases (2009). J Am Vet Med Assoc 2012;241
5. Adams L.G.// Nephroliths and ureteroliths a nrw Sstone age N Z Vet. J 2013
6. Руководство по оперативной урологии мелких домашних животных/ А.Н Лапшин – М.: VetPharma
Источник
Стентирование мочеточников при уретролитиазе у кошек
Обструкция мочеточника с камнями, обнаруженная у кошки, очень интересна и является актуальной проблемой. Методом выбора при этом заболевании является хирургическое удаление камней. Однако эта техника связана с повышенным уровнем смертности, около 30%. Новые хирургические стратегии, такие как стентирование мочеточника, имеют лучшие клинические результаты и низкий процент послеоперационных осложнений.
Введение
Уретеролитиаз — оказионно встречаемая клиническая находка у кошек разных возрастов, без выраженной породной и половой предрасположенности. В большинстве случаев подобная находка носит ургентный характер и требует от врача незамедлительных действий по устранению обструкции. В редких же клинических ситуациях уретеролитиаз не приводит к острой обструкции мочеточников и определяется случайно при обследовании животного с длительной историей слабости и апатии. В этом случае имеет место хронический характер обструкции, к которой животное до определенной степени адаптировалось.
Традиционными методами лечения обструкции мочеточников у кошек являются уретеротомия, парциальная резекция зоны интереса мочеточника и его анастомозирование. С учетом небольшого размера мочеточников у кошек вышеописанные методики сопряжены с высокой степенью технической сложности и процентом вероятных осложнений.
Ввиду этого наиболее частой хирургической техникой при обструкции мочеточника является нефроэтомия. В отличие от органосохранной операции нефроэтомия является технически простой операцией и может быть выполнена хирургом невысокой квалификации. Драматически при этом развиваются последующие события, если поражение мочеточника билатерально, либо далее в течение жизни у животного после нефроэктомии развивается уретеролитиаз с противолежащей стороны. Поэтому современным основополагающим подходом в хирургии мочеточников у кошек и собак при уретеролитиазе, стенозах и стриктурах является органосохранная концепция хирургии.
Данная концепция не отрицает возможности проведения удаления парного органа, но рекомендует не рассматривать органорезекцию как метод выбора и не выполнять хирургию «сожженных мостов»*.
Сама процедура стентирования мочеточников у кошек выражено отличается от таковой у собак, и в 95% случаев у кошек выполняется в антеградной манере и при открытом хирургическом вмешательстве, в то время как у собак (самок и крупных самцов) стентирование производится в ретроградной манере под контролем эндоскопии и рентгеноскопии.
Материалы и методы
С мая по октябрь 2014 г. в ветеринарные центры «Комондор» (г. Москва) и «Ветус» (г. Санкт-Петербург) поступило 8 кошек с предварительным диагнозом «монолатеральная обструкция мочеточника», поставленным по УЗИ брюшной полости и рентгенографическому исследованию. Преимущественно обструкция была выявлена в средней трети правого мочеточника. Трем животным (2 кошки и 1 кот) было выполнено стентирование мочеточника в антеградной манере при лапаротомии с УЗИ-контролем. В двух случаях отмечалась корректная установка почечной части стента, в одном случае отмечалось недостаточное раскрытие проксимального хвостика. При этом во всех трех случаях стенты были адекватно функционирующими и выполняли свою дренажную функцию, полностью устранив гидронефроз. Во всех трех случаях длина стента была больше длины мочеточника на 15-20%.
Техника проведения стентирования
Животное находится в положении на спине. Область от мечевидного хряща до лонного сращения подготовлена с соблюдением правил асептики и антисептики. Длина лапаротомного разреза считается адекватной, если хирург может свободно манипулировать как с почкой, так и с мочевым пузырем. Далее проводится пункция лоханки почки под контролем интраоперационного УЗИ.
Для этого на датчик УЗИ и провод от него надевается стерильное покрытие, а на рабочую часть — специальный стерильный презерватив с гелем. Игла 18G проводится в лоханку почки до получения порции мочи, которая забирается путем аспирации на бактериологический посев и клеточный анализ (Рис. 4).
Далее по игле в просвет лоханки вводится нитиноловая струна-проводник (Рис. 5).
Путем вращательно-тракционных движений двумя пальцами струна постепенно вводится в мочеточник из лоханки. При подведении струны к конкременту вращательные движения приводят к тому, что струна обходит конкремент и проходит в просвет мочевого пузыря. На вентральную поверхность мочевого пузыря накладывают две ситуационные лигатуры проксимальнее шейки мочевого пузыря на 2-3 см. Проводится миницистотомия (длина не более 1 см). Струну извлекают из мочевого пузыря и вытягивают на достаточную длину.
По струне в ретроградной манере в просвет мочеточника вводят специальный проводник дилататор-толкатель, используя в роли направителя струну (Рис. 6).
Толкатель проводят до проксимальной части мочеточника. После адекватной дилатации мочеточника толкатель-дилататор удаляют в антеградном направлении. Струна вытягивается из почки на длину стента и +1 см и вводится в стент так, чтобы она вышла не через проксимальное поперечное отверстие стента, а через последнее боковое отверстие, тем самым оставляя подобие хвостика, который после введения стента на всю длину в мочеточник позволит избежать миграции почечного кончика стента из лоханки. Обильно смочив струну и стент, выполняется продвижение последнего по струне в мочеточник (Рис. 7).
После того как почечный кончик прошел паренхиму почки и дистальный кончик показался в мочевом пузыре, проводится интраоперационный рентген для контроля правильного расправления почечного кончика стента (Рис. 8, 9).
Если позиция стента корректная, то струна удаляется в ретроградной манере. Дистальный кончик стента позиционируется в мочевом пузыре и цистотомное отверстие ушивается простыми узловыми швами, используя рассасывающийся шовный материал. Лапаротомная рана закрывается послойно**.
Обсуждение
Все животные удовлетворительно перенесли операцию, средняя продолжительность которой была 45 минут. Минимальное нахождение животного в стационаре составляло 2 дня, максимальное — 3,5 дня. В ранний послеоперационный период у всех 3-х животных отмечалась спонтанная дилатация мочеточника, в который был поставлен стент.
Данная находка, по литературным данным, является типичной для подобной техники и не требует изменения тактики лечения. У одного животного отмечалось недорасправление почечного кончика стента и его дистальное смещение, но на дренажную функцию стента такая локализация не повлияла. Технология стентирования мочеточников была разработана для снижения рисков хирургии мочеточников и упрощения техники паллиативной помощи животным с обструкцией мочеточников конкрементами.
Данный тип паллиативной помощи у кошек, по литературным данным, позволил снизить риск послеоперационной гибели с 21% до 7%. Кроме того, данный подход дает возможность снизить общий процент некритичных послеоперационных осложнений.
Заключение
Концепция мультицентрической работы выбрана нами не случайно. Частота встречаемости уретеролитиазов у кошек не является значительной, но растет. По субъективной оценке авторов, за 2013 г. частота обращений в клиники, где они работали, составляла 1-2 пациента в полгода. В то время как за весну-осень 2014 г. количество подобных обращений возросло. Подобная тенденция говорит о том, что процесс приобретения клинического опыта и скорость освоения данной технологии должна быть увеличена. Для этого большее количество ветеринарных учреждений должно принять участие в работе с этой технологией и анализе полученных результатов.
Несмотря на первичные положительные клинические результаты, авторы не считают возможным говорить об исключительности метода. Отсутствие долгосрочных результатов у авторов заставляют проявлять их максимальную осторожность в выборе метода лечения уретеролитиаза для каждого пациента, но делает возможным высказать мнение о перспективности данной хирургической концепции.
Литература
1. Adams L.G.//Nephroliths and ureteroliths: a new stone age. N Z Vet J. 2013 Jul; 61(4):212-6
2. Belanger R.//Prevalence of circumcaval ureters and double caudal vena cava in cats. Am J Vet Res. 2014 Jan; 75(1):91-5. doi: 10.2460/ajvr.75.1.91.
3. Berent A.C./Technical and clinical outcomes of ureteral stenting in cats with benign ureteral obstruction: 69 cases (2006-2010). J Am Vet Med Assoc. 2014 Mar 1; 244(5):559-76.
4. Horowitz C.//Predictors of outcome for cats with ureteral obstructions after interventional management using ureteral stents or a subcutaneous ureteral bypass device. J Feline Med Surg. 2013 Dec; 15(12):1052-62.
5. Lee N.//Bilateral congenital ureteral strictures in a young cat. Can Vet J. 2014 Sep; 55(9):841-4.
6. Manassero M.//Indwelling double pigtail ureteral stent combined or not with surgery for feline ureterolithiasis: complications and outcome in 15 cases J Feline Med Surg. 2013 Dec 4; 16(8):623-630.
7. Roberts S.F.//Postoperative mortality in cats after ureterolithotomy. Vet Surg. 2011 Jun; 40(4):438-43.
Примечания
* Хирургия «сожженных мостов» — операция, результат которой уже никак не исправить.
** Традиционно стентирование мочеточника выполняют под рентгеноскопическим контролем. Метод УЗИ-контроля был выбран исходя из невозможности использования С-дуги. На подобную модификацию авторы сознательно согласились, только пройдя тренинг по регламентированной методике.
*** Для просмотра видео необходимо просканировать QRS-код с помощью бесплатного приложения из Appstore: QR Scanner или Google market: QR code reader
Источник
